Quand l’économie tousse, les gens meurent

La crise financière a frappé fort, mais pas seulement l’économie : dans certains pays, comme la Grèce, elle a aussi tué beaucoup de monde. Deux rapports récents démontrent chacun à leur façon qu’une économie malade, c’est bien mauvais pour la santé. 

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Mise à jour: 

L’OMS a admis dans la journée avoir fait erreur dans la transcription d’une étude publiée en 2011 par Lancet. Voici comment le tout est présenté par le New York Times – Europe:

«By Tuesday afternoon, the W.H.O. had issued its own correction: “The sentence should read: ‘Half of the new H.I.V. cases are self-injecting, and out of them, few are deliberately inflicting the virus.’ ” Later in the day, it retracted that statement, too, and said instead, “There is no evidence suggesting that deliberate self-infection with H.I.V. goes beyond a few anecdotal cases.»

Grave erreur de l’OMS, alors que l’histoire a fait le tour du monde. Voici le texte original:

«HIV rates and heroin use have risen significantly, with about half of new HIV infections being self-inflicted to enable people to receive benefits of €700 per month and faster admission on to drug- substitution programmes.»

Mes excuses.

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La crise financière a frappé fort, mais pas seulement l’économie : dans certains pays, comme la Grèce, elle a aussi tué beaucoup de monde. Deux rapports récents, le premier de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) et le second, de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), démontrent chacun à leur façon qu’une économie malade, c’est bien mauvais pour la santé.

L’OCDE vient d’abord de publier son Panorama de la santé 2013, une brique essentielle de 200 pages qui permet de réfléchir à l’état des populations et des systèmes de santé dans les pays développés. Une multitude de tableaux et de graphiques donnent une vue d’ensemble, comparent pays par pays et montrent ce qui nous distingue.

L’édition actuelle étudie plus spécifiquement les effets de la crise économique sur la santé, abordant le sujet en éditorial et offrant une comparaison des tendances de la décennie 2000 avec celle des dernières années.

Durant le gros de la crise, si les diverses mesures de relance keynésiennes ont permis soutenir les systèmes de santé, les exercices actuels de retour à l’équilibre budgétaire les mettent maintenant sous tension. Et les répercussions de ces «coupes sombres dans les dépenses» sont aussi nombreux qu’imprévisibles.

Ralentissement des dépenses en santé

Le rapport de l’OCDE montre en effet un ralentissement brutal des dépenses de santé : alors que la croissance moyenne était auparavant de 4 % par année, elle a chuté entre 2009 et 2011 à 0,2 % en moyenne — une stagnation, alors que les besoins ont continué de croître.

Dans 11 des 34 pays membres, les dépenses de santé ont même reculé, surtout dans les plus touchés par la crise. En Grèce et en Irlande, par exemple, pays dont la situation fragile avait été soulignée par le rapport de l’OMS, on parle de -11,1 % et de -6,6 %, respectivement, entre 2009 et 2011. En fait, les deux seuls pays à avoir connu une hausse substantielle de leurs dépenses en santé durant la même période sont le Japon et Israël.

Les dépenses de prévention ont aussi diminué, même s’il ne s’agit déjà que de 3 à 4 % des dépenses totales en santé. De même, après plusieurs années d’amélioration continue, les délais pour accéder à des chirurgies ont augmenté dans plusieurs pays (Portugal, Espagne, Angleterre et Irlande, par exemple).

L’OMS et la santé après la crise

Pour sa part, le rapport de l’OMS porte sur les effets de la crise sur la santé des Européens et, plus spécifiquement, sur les répercussions de la fracture sociale qui s’élargit actuellement sur le Vieux continent, où les conséquences sont fort inégales d’un pays à l’autre. Le résultat est très inquiétant.

Ce n’est guère surprenant : on sait depuis longtemps que le revenu, le travail, le support social et la redistribution — bref, les indicateurs sociaux fortement liés à la vie économique — ont des conséquences directes et majeures sur la santé ; beaucoup plus que la médecine, par exemple.

Or, en cette phase de «rétablissement des finances publiques», plusieurs effets néfastes oeuvrent en synergie : coupures en santé, départ du personnel, abandon de la prévention, détérioration du support social, chômage, baisse de revenus, approches budgétaires drastiques, commandes des bailleurs de fonds, etc.

Rien pour aider les gens à rester en santé… avec les conséquences que l’on peut imaginer. De manière générale, les taux de suicide se sont élevés en début de crise, même s’ils se sont ensuite stabilisés.

Nous nous en sommes tirés assez bien ici, mais en Grèce, surtout — et aussi en Irlande, en Espagne et en Italie —, c’est moins évident.

Le cas de la Grèce

L’exemple de la Grèce, que mon collègue Vincent Destouches a également décrit, est particulièrement tragique. Les budgets des hôpitaux grecs ont été coupés de sommes importantes — jusqu’à 40 % —, rendant ainsi l’accès aux soins plus difficile.

En conséquence, 26 000 personnes qui travaillent en santé pont perdu leur emploi, ce qui inclut 9 100 médecins. C’est énorme, et de nouvelles coupures seraient à venir. On imagine aisément les répercussions sur l’organisation des soins de santé.

Dans cette société fragilisée, les homicides et les crimes violents ont doublé, tandis que la prostitution s’est accrue. Le tissu social se fragilise, ce qui aura des répercussions à leur tour sur la santé. Par exemple, le taux de suicide a augmenté de 17 % entre 2007 et 2009, puis de 25 % en 2010, et peut-être (selon les premières estimations) de 40 % dans la première moitié de 2011. La détresse qui mène au désespoir.

Les nouveaux cas de VIH, tout comme l’héroïnomanie, ont également augmenté. On dit même que la moitié des nouveaux cas de VIH seraient auto-infligés, en lien à la possibilité de toucher une indemnité de 700 euros par mois. Un constat absolument terrible.

L’OMS met d’ailleurs en garde les trois autres pays européens les plus touchés par la crise et l’après-crise (l’Espagne, l’Italie et l’Irlande) face à des politiques trop contraignantes pour les soins de santé et les mesures sociales, afin d’éviter qu’ils s’enfoncent dans la même spirale que la Grèce.

Trouver les bonnes solutions

Beaucoup de pays ont donc modifié leurs politiques de soins afin de favoriser l’atteinte de cibles budgétaires. On peut se demander si ces actions permettront vraiment d’atteindre des objectifs ambitieux souvent appliqués dans le contexte difficile des restrictions budgétaires : financement des hôpitaux axé sur les résultats en Grèce, ou systèmes de gestion de la performance au Portugal.

«De la croissance des dépenses à la croissance de la productivité dans le secteur de la santé», titre de manière assez directe l’auteur principal du rapport de l’OCDE, Stefano Scarpetta, directeur de cette organisation, dans son éditorial. Il faudrait donc combattre les répercussions des compressions budgétaires appliquées durant l’après-crise par des hausses de productivité. On peut avoir des doutes sur les méthodes.

Dans certains pays, on semble réfléchir à d’autres questions que les simples compressions. Par exemple, à l’organisation des soins et aux rôles respectifs des médecins de famille, des spécialistes, des infirmières et d’autres professionnels de la santé — des questions stimulantes que nous aurions nous-mêmes intérêt à nous poser, comme je l’ai mentionné plusieurs fois depuis quelques années.

On étudie aussi les variations dans la pratique médicale, et ce, afin de favoriser les meilleures approches. Un exemple : les taux de césariennes, qu’on trouve trois fois plus fréquentes au Mexique qu’en Islande ou aux Pays-Bas.

Ailleurs, on accélère l’utilisation de protocoles de soins basés sur des données probantes, ce qui permettrait d’améliorer la qualité sans augmenter les coûts, notamment en diminuant les gestes inutiles et les taux de complications.

Mouvement déjà engagé ces dernières années, les gouvernements ont aussi appliqué plus rigoureusement encore des politiques de contrôle des coûts des médicaments, ce qui n’est pas mauvais quand on connaît leur poids grandissant dans nos budgets globaux de santé. Au Canada, c’est autour de 20 % actuellement, alors qu’ils comptaient seulement pour 6 % des dépenses totales il y a tout juste une trentaine d’années. La centralisation des achats de médicaments en Espagne, ou alors une politique visant la diminution des coûts des médicaments en Italie, pourrait également donner de bons effets.

Toutes ces approches sont préférables à celui des bêtes coupures aveugles, qui ne peuvent que mettre à mal les systèmes de santé — et à risque la population — sans apporter de solutions durables.

Des effets positifs surprenants

Mais la crise peut aussi avoir eu certaines conséquences positives paradoxales sur la santé. On a pu observer, par exemple, une baisse des blessures par accident d’automobile, probablement parce qu’il y a tout simplement… moins d’automobiles sur la route !

On a aussi constaté une baisse du tabagisme et de la consommation d’alcool, une bonne chose en soi, même si c’est probablement aussi un reflet de la dégradation de l’économie et du pouvoir d’achat.

Cela confirme une tendance à la baisse qui s’étend, sur plus d’une décennie, de 21 % pour l’ensemble des pays de l’OCDE, alors qu’elle atteint 30 % au Canada. Une excellente nouvelle, quand on sait que la moitié des fumeurs vont être tués par les complications du tabac. Dans certains pays comme l’Autriche, qui aurait moins légiféré pour contrôler le tabagisme, le recul n’a toutefois été que de 5 % sur la même période.

La crise ne semble pas non plus avoir eu d’influence négative sur la mortalité par cancer ou par maladie cardiovasculaire : les pronostics continuent plutôt de s’améliorer, mais il reste que nous sommes à très court terme ici. De même, les mesures portant sur l’organisation de la première ligne et sur la qualité des soins intensifs prodigués sont demeurées stables, ce qui rassure un peu.

Le défi des soins aux personnes âgées

L’OCDE rappelle toutefois que le grand défi restera, pour les décennies à venir, la prise en charge des maladies chroniques — en particulier chez les personnes âgées, plus vulnérables aux réformes parfois bancales adoptées dans le décours de la crise financière :

«Certaines réformes sont controversées et génèrent des tensions considérables et des pressions politiques de la part des groupes industriels, alors que d’autres peuvent avoir des conséquences négatives sur l’accès, les résultats et l’équité. Par exemple, l’augmentation des coûts payés directement par les patients peut réduire le recours aux services de santé pour ceux qui en ont le plus besoin, ce qui risque d’entraîner à terme une aggravation des inégalités et de l’inefficacité.»

Il faudra donc continuer à offrir des soins de qualité, à défendre l’accès et à organiser les soins de manière à mieux répondre aux besoins changeants de ces grands malades :

«Dans un nouveau contexte budgétaire plus rigoureux, le défi pour les responsables des politiques de santé est de préserver l’accès à des soins de qualité pour l’ensemble de la population tout en passant d’un système bâti sur le principe d’une croissance continue des dépenses à un système fondé sur une productivité et une viabilité budgétaire plus grandes

Tant mieux si on peut offrir des soins de plus grande qualité sans trop augmenter les dépenses, mais j’ai des doutes. La prémisse demeure ici que la capacité de financement public est dépassée, ce qui n’est pas toujours vrai.

Qu’en est-il de la capacité à trouver des sommes supplémentaires par l’entremise de l’impôt, des taxes ou des cotisations sociales, tel que le font des pays comme la Suède ? Ces modèles qui nous sont chers et dont on vante les qualités — souvent sans évoquer les charges fiscales qui permettent de mieux soutenir ces systèmes de santé. C’est qu’on ne peut avoir le beurre et l’argent du beurre, en santé comme ailleurs.

Soignons nos économies pour sauver des vies, non pour les détruire.

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