Quand les antibiotiques ne peuvent plus sauver votre mère

La résistance aux antibiotiques est en expansion rapide, comme le démontre un récent rapport de l’Organisation mondiale de la santé. Et trois de ses causes sont exposées dans cette petite histoire racontée par le Dr Alain Vadeboncœur…

antibiotiques
Photo : Getty Images

Histoire n°1 : Votre mère vient de subir une chirurgie mineure. Or, la plaie s’est infectée. C’est une complication banale. Sauf si l’infection résiste à tous les antibiotiques connus. Voilà trois semaines qu’elle est hospitalisée aux soins intensifs, entre la vie et la mort.

Sante_et_scienceHistoire n°2 : En revenant du bureau, vous passez par la clinique sans rendez-vous. Vous n’avez pas pu voir votre mère pendant quelques jours, parce que vous toussez. Votre nez est bouché et vous êtes très fatigué. Votre voix est d’ailleurs un peu enrouée. Le médecin vous prescrit un antibiotique, parce que vous avez une bronchite. Après quelques jours, ça va mieux, alors vous décidez d’arrêter les antibiotiques avant la fin.

Histoire n°3 : Le samedi suivant, vous invitez vos frères et sœurs à souper à la maison. Vous vous rendez en vitesse à l’épicerie acheter un poulet. Justement, il est en spécial. Avec des légumes, cela fera un bon repas. Ça fait du bien de voir toute la famille en ces moments difficiles. Tout le monde est triste. Votre mère va de plus en plus mal et aucun traitement ne fonctionne.

L’émergence des bactéries résistantes

Ces trois histoires sont reliées. Pas seulement parce que c’est votre histoire, mais surtout parce qu’il y a, entre elles, une relation (lointaine) de cause à effet.

Votre mère se meurt aux soins intensifs parce qu’une bactérie autrefois banale, le staphylocoque, résiste aux antibiotiques courants. Jadis, une telle infection postopératoire était facile à traiter. Cette fois, comme il s’agit d’une bactérie multirésistante, de plus en plus retrouvée dans les hôpitaux et dans la nature, ça pourrait être impossible.

Alors on laissera la plaie ouverte, on nettoiera régulièrement, et on espérera que les défenses naturelles de son corps et le temps pourront faire le travail.

Quel est le lien ? C’est simple : la résistance aux antibiotiques, un phénomène pratiquement inévitable en médecine, est en expansion rapide, comme nous le démontre ce rapport récent de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Et trois de ses causes sont exposées dans cette petite histoire.

Les causes courantes de la résistance

L’usage non approprié des antibiotiques est une première cause majeure.

L’infection que vous avez voulu soigner en rentrant du bureau est fort probablement virale. Or, un virus, ça ne requiert pas d’antibiotique. Il n’y aura aucun gain, et vous souffrirez peut-être des complications courantes des antibiotiques : perturbation de la flore intestinale, infections possibles par des colonisateurs (C. difficile, par exemple, ou encore vaginite à champignons), réactions allergiques, etc. Et surtout, cela pourra favoriser l’émergence de nouvelles souches résistantes.

Par ailleurs, vous n’avez pas pris vos antibiotiques au complet. Or, c’est un autre mécanisme d’apparition de la résistance. S’ils avaient été indiqués, il aurait fallu terminer la prescription.

Enfin, l’utilisation des antibiotiques en agriculture est un phénomène répandu. Il permet d’améliorer la croissance des bêtes élevées en captivité, puisqu’elles n’ont plus à combattre les infections courantes. Donc, une meilleure productivité pour les éleveurs. Votre poulet coûte moins cher, mais il y a un prix à payer autrement : une hausse de la résistance aux antibiotiques.

Un rapport choc de l’OMS

Le rapport de l’OMS sur la résistance aux antibiotiques fait pour la première fois un bilan global du phénomène. La conclusion ? Il s’agit d’une menace grave, d’une ampleur mondiale, face à laquelle il faut agir.

On y décrit la situation dans 114 pays, incluant les pays moins développés, à propos desquels on disposait jusqu’ici de moins de données. Le sujet n’est pas nouveau, mais une telle présentation synthétique montre toute l’ampleur du problème.

Le constat est clair et sans appel : la résistance aux antibiotiques est une réalité présente partout, qui a déjà (et aura de plus en plus) des répercussions majeures sur la santé. On pourrait ainsi perdre les gains réalisés depuis les années 1930, à la suite de l’invention des premiers antibiotiques.

Voici ce qu’a déclaré le Dr Keiji Fukuda, sous-directeur général de l’OMS pour la sécurité sanitaire : «À moins que les nombreux acteurs concernés agissent d’urgence, de manière coordonnée, le monde se dirige vers une ère post-antibiotique, où des infections courantes et des blessures mineures qui ont été soignées depuis des décennies pourraient à nouveau tuer.»

Une ère post-antibiotique, cela veut dire retourner avant les antibiotiques. À l’époque où, par exemple, mon père — souffrant d’une pleurésie bactérienne (infection de l’enveloppe du poumon) — avait dû être opéré en 1934 pour sauver sa vie. Puis, sa plaie avait été drainée épisodiquement durant six mois, jusqu’à sa guérison.

De banales bactéries

Dans ce rapport, on parle surtout de sept bactéries «ordinaires», causant des infections du sang (septicémie), des diarrhées, des pneumonies, des infections des voies urinaires et la gonorrhée. On y explore en détail la résistance aux antibiotiques de dernier recours, c’est-à-dire ceux qu’on peut encore utiliser quand rien d’autre ne fonctionne plus.

Un exemple courant : l’E. coli, causant des infections urinaires et abdominales courantes, résiste de plus en plus aux fluoroquinolones (comme la ciprofloxacine). On parle maintenant de résistance pour la moitié des souches, dans plusieurs pays du monde.

Autre exemple : la gonorrhée. Cette infection transmise sexuellement est en recrudescence. L’OMS parle d’un million de personnes nouvellement infectées par jour. Or, la résistance aux traitements de dernier recours, les céphalosporines, est de plus en plus grande.

L’exemple que j’ai donné en début de texte concerne le staphylocoque, une bactérie courante et généralement facile à traiter — du moins, il y a 30 ans. Aujourd’hui, il y a des formes résistantes à l’antibiotique de dernière intention, la méthicilline. On les appelle les SARM. Or, un patient infecté avec un SARM a un taux de décès d’environ 64 % plus élevé que les patients infectés avec un staphylocoque courant.

Notons que pour subir les conséquences d’une bactérie résistante, il faut avoir une infection, et pas seulement être porteur de la bactérie. Beaucoup de gens ont de telles bactéries sur la peau. Mais si elles ne causent pas d’infection, il n’y a pas de danger. Par contre, si une telle bactérie infecte une plaie après une opération, le résultat peut être catastrophique.

Les mécanismes de la résistance

Au fait, comment ça survient, la résistance ? Disons d’abord qu’il s’agit d’un mécanisme qui appartient en propre à la bactérie. Cela n’a rien à voir avec nos défenses immunitaires.

Il s’agit d’un ancien mécanisme d’adaptation des bactéries, qui doivent s’adapter, comme tous les êtres vivants, pour affronter les menaces de l’environnement — notamment des antibiotiques présents de manière naturelle dans la nature et qui proviennent d’autres bactéries ou de champignons, par exemple.

Le mécanisme est le même pour toutes les espèces : en présence d’une menace, certaines souches de bactéries présentant des caractéristiques favorables (habituellement à la suite d’une mutation génétique spontanée) vont naturellement résister à une agression.

Les bactéries vont alors survivre, et il y a sélection naturelle de ces souches résistantes, qui vont remplacer les souches sensibles et passer ensuite ces gènes de résistance à leurs descendants… qui seront fort nombreux, étant donné que les bactéries se multiplient très rapidement. On appelle cela la transmission verticale.

Mais en plus de pouvoir passer ces gènes de résistance (qu’on appelle aussi plasmides) à leur progéniture, les bactéries peuvent se les échanger entre elles et, même, les passer dans certains cas à d’autres espèces bactériennes, assurant ainsi le déploiement horizontal de la résistance aux antibiotiques.

Or, tous ces phénomènes se sont accélérés à la suite de l’expansion fulgurante de l’usage des antibiotiques, autant en médecine humaine que vétérinaire (ce sont souvent les mêmes bactéries).

Pour vous donner une idée du «génie» bactérien, regardez le tableau ci-dessous, où l’on voit que systématiquement, les bactéries acquièrent plus (3 ans pour la pénicilline) ou moins (36 ans pour l’érythromycine) une capacité de résistance.

Image: Wikipédia. Tiré de Stephen R. Palumbi, « Humans as the world's greatest evolutionary force », Science, vol. 293,‎ 2001, p. 1786-1790 (PMID 11546863)
Image : Wikipédia. Tiré de Stephen R. Palumbi, « Humans as the world’s greatest evolutionary force », Science, vol. 293,‎ 2001, p. 1786-1790 (PMID 11546863)

Que faire pour contrer la résistance ?

Il s’agit donc de lutter contre le résistance, mais pour y arriver, nous avons plusieurs défis à relever — surtout dans les pays moins développés.

D’abord, un constat fort simple : pour combattre, il faut connaître. Or, les systèmes de base de suivi et surveillance sont insuffisants, surtout dans les pays moins développés. L’intérêt du rapport de l’OMS est d’ailleurs de dresser une première carte mondiale du phénomène.

Dans les régions du monde moins «favorisées», on peine déjà à contrer des infections de base qui pourraient pourtant être prévenues par des mesures courantes, comme l’hygiène, l’accès à l’eau potable et la vaccination. Or, la multiplication des infections concourt à l’émergence des résistances.

Dans nos pays plus développés, le problème est à l’inverse, alors qu’on parle plutôt de surutilisation des antibiotiques (autant chez les humains que chez les animaux). C’est une question qui concerne autant les attentes des patients que les comportements et les choix des médecins.

Mais il demeure que dans cette dynamique, une quantité incroyable d’antibiotiques sont prescrits pour des infections virales dont on sait maintenant qu’elles guérissent spontanément dans la grande majorité des cas : otites, sinusites, bronchites, etc. C’est autant une question d’éducation populaire que médicale. Il reste que cette réalité est maintenant beaucoup mieux comprise par les médecins, même si le mal est fait depuis longtemps.

Enfin, les chercheurs pointent du doigt l’absence de mise au point de nouvelles classes d’antibiotiques dans les dernières décennies, les compagnies pharmaceutiques étant réticentes à investir les centaines millions de dollars requises pour y arriver — alors que l’utilisation des médicaments pour les maladies chroniques (hypertension, diabète, cholestérol, etc.) leur donne déjà accès à des sources faramineuses de revenu.

Agir localement

Que peut-on faire ? L’OMS suggère plusieurs pistes de solution. Mais d’abord, il est évident que la lutte contre la résistance aux antibiotiques, c’est vraiment l’affaire de tous.

Dans beaucoup d’endroits dans le monde, on peut acheter des antibiotiques sans passer par un médecin ou par un autre professionnel de la santé compétent. Cette pratique n’est pas souhaitable, puisqu’elle ouvre la porte à un usage inapproprié.

L’OMS souligne ensuite qu’il est ensuite important de terminer le traitement conformément à l’ordonnance, même si le patient se sent mieux. Un traitement trop court est un autre facteur d’émergence de la résistance.

Dans le même esprit, il ne faut jamais partager les antibiotiques, puisqu’il y a de fortes chances que ceux prescrits pour votre conjoint ne vous conviendront pas.

Du point de vue des responsables et des soignants, l’OMS souligne le principe de base qu’il ne faut prescrire les antibiotiques que lorsqu’ils sont réellement nécessaires, ce qui peut paraître évident… mais je vous garantis qu’il y a encore beaucoup de chemin à parcourir à cet égard.

Il faut aussi améliorer la lutte aux infections et prescrire l’antibiotique le plus approprié à la condition. Rien ne sert de prescrire, par exemple, le dernier né (souvent le plus cher, aussi) des antibiotiques pour une banale pharyngite à streptocoque, qui répond encore très bien à la bonne vieille pénicilline des années 1940… du moins, pour l’instant !

Bref, on parle ici d’un vaste chantier, qui implique les décideurs publics, les médecins, le personnel soignant, les pharmaciens, les vétérinaires et les patients, pour combattre ce qui pourrait bien devenir un problème de santé publique majeur dans les prochaines années. Pensez-y !

* * *

À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, il enseigne l’administration de la santé et participe régulièrement à des recherches sur le système de santé. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter : @Vadeboncoeur_Al.

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Idéalement, on aurait du attendre APRÈS la découverte de la pénicilline, de la streptomycine, du chlorampenicol et de la tétracycline, découvertes respectivement en 1943, 1943, 1947 et 1948, pour COMMENCER à traiter les patients. Et on aurait du alors CHOISIR de les traiter par trithérapie. Quand on donne 3 antibiotiques différents s’attaquant chacun à un site actif différent (peu importe que les 3 sites soient sur le ribosome, en autant qu’ils sont différents), tout comme quand on donne 3 antiviraux différents contre HIV, la probabilité qu’une bactérie ou un virus résistant à ces 3 agents soit dans la population est en pratique NULLE.

Malheureusement, pour des raisons de compassion mal placée on a longtemps traité les infections bactériennes et par HIV par de la monothérapie. Cette monothérapie était par définition LA recette tout indiquée pour sélectionner des bactéries et des virus résistants.

En Médecine comme dans la vie, le contrôle des impulsions est important. Ceux qui manquent de contrôle agissent trop vite, croyant bien faire, mais font au total plus de mal que de bien.

» Le mécanisme est le même pour toutes les espèces : en présence d’une menace, certaines souches de bactéries présentant des caractéristiques favorables (habituellement à la suite d’une mutation génétique spontanée) vont naturellement résister à une agression. »

Qu’il y ait menace ou non, chaque bactérie ou virus est un mutant. La résistance est déjà présente AVANT la menace, en autant qu’on soit en présence d’un très grand nombre de bactéries ou de virus: dans 1 ml il peut aisément y avoir 100 millions de bactéries ou de virus. Si on séquencait ces 100 millions de bactéries, on verrait que chaque position du génome a été mutée: position 1 mutée dans la bactérie A, position 2 mutée dans la bactérie B, etc. En présence de la menace, seule la bactérie résistante survivra, si elle est présente, et éventuellement toute la population sera rapidement résistante. Chez un virus dont le génome a 10 000 nucléotides, c’est encore plus vrai que dans une bactérie dont le génome a peut-être 3 millions de nucléotides.

D’où l’importance d’attendre qu’une trithérapie soit disponible avant de recourir à cet arsenal: si ça prend 1 milliard de bactéries pour en trouver une qui est résistante, ça en prendrait 10 exposant 27 (1 milliard de milliard de milliard) pour en trouver une résistance à une trithérapie initiale, i.e. des milliards de tonnes de bactéries par patient, une situation, disons, totalement inconcevable… D’où l’extrême sécurité d’une trithérapie appliquée ab initio.

La première cause à mon avis est l’usage des antibio en agriculture et elle est la plus grave. Je ne connais pas beaucoup de gens dans ma famille et mon entourage qui prennent des antibio souvent. Une ou deux fois par trois ou quatre ans. Et je ne suis pas seule dans cette situation. Les médias et le commerce pharmaceutique et les agriculteurs se cachent et n’en parlent pas. Si j’étais millionnaire je ferais faire une étude pour détecter si la population prend autant d’antibio que l’on veut nous faire croire. Les cochons, vaches et poulets en prennent plus que toute la population de la planète

Le texte du Dr Vadeboncoeur est très bien fait, cohérent et complet. Je découvre dans la note «À propos d’Alain…» que ce médecin est aussi professeur à l’UdeM et chef du service d’urgence de l’Institut de cardiologie. Il est rassurant que ces fonctions soient exercées par un homme intelligent.

Cela dit, je ne suis pas du tout rassuré par les mesures proposées pour contrer le phénomène de résistance des bactéries aux antibiotiques. Cette résistance ne va pas cesser de croître même si certaines précautions sont prises. La progression de la résistance pourrait être ralentie et non pas stoppée et encore moins inversée. Rapidement ou moins rapidement, les bactéries vont s’adapter aux antibiotiques et la découverte de nouveaux antibiotiques sera de plus en plus difficile, long et coûteux. Je prévois que la médecine va perdre cette guerre et que les victimes seront nombreuses. C’est bien dommage. Mais c’est inéluctable.

Pendant ce temps, des protocoles d’antibioprophylaxie pour le StrepB sont la norme pour un grand nombre d’accouchements, sur la base d’un dépistage et/ou de facteurs de risque qui n’ont pas été remis en question depuis des lustres… (Les lignes directrices sont, entre autres, basées sur des études plus ou moins biaisées dont certaines datent de 1973!)

Et cela très, très souvent sans que cette information concernant le large problème de la résistance ne soit abordé, ne serait-ce qu’une minute lors du choix éclairé à ce sujet présenté aux parents! (Si tant est qu’il est présenté comme un choix et non comme une évidence.)

Bien sûr il ne s’agit que d’une petite pointe de l’iceberg des ATB prescrits sans discernement mais, il serait grand temps de revoir certaines façons de faire qui sont rentrées dans la routine des praticiens et qui ne tiennent pas compte des données les plus récentes.
J, étudiante sage-femme

BOnjour Julimaude,
Votre réponse m’intéresse bcp… mais j’avoue avoir du mal à bien saisir… pourrions nous en parler plus si cela ne vous dérange pas ?

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