Quand les faits contredisent la théorie

Le phénomène de transmission par les aérosols a-t-il été à la source de nombreuses contaminations ? Le Dr Alain Vadeboncœur creuse la question.

Photo : Daphné Caron

Voilà quelques semaines, parcourant avec intérêt l’avis du Comité sur les infections nosocomiales du Québec, qui ouvrait la porte au port du masque N95 en milieu de soins en cas d’éclosion de COVID-19, puis celui de la CNESST, qui l’obligeait dorénavant dans les zones rouges, où se trouvent les cas de COVID, je n’ai pu que me réjouir. Il faut dire que ces initiatives rejoignent l’opinion déjà bien ancrée de beaucoup d’experts sur la question et relevaient de plus en plus de l’évidence.

On le sait, la COVID se transmet surtout quand le virus est transporté par de grosses gouttelettes, expulsées lors de la toux et des éternuements. Heureusement, elles sont aisément bloquées par les masques chirurgicaux et ne restent pas longtemps en suspension. Mais assez tôt durant la pandémie, des voix se sont élevées pour demander de tenir compte aussi du risque de transmission par aérosols, formés de gouttelettes plus fines qui ont la fâcheuse manie de flotter longuement dans l’air, surtout dans les espaces mal ventilés, et traversent plus facilement les masques.

S’il était déjà reconnu que des interventions médicales particulières produisent des aérosols et qu’en de telles situations, la norme est d’utiliser les masques N95, dont la structure permet de capter la majorité des gouttelettes fines, on ne pouvait le faire en dehors de ces circonstances. Or, dans les CHSLD et les hôpitaux, où tant de patients âgés ont été emportés par la COVID durant la première vague, il aurait peut-être fallu appliquer plus tôt le principe de précaution.

Le printemps dernier, des brigades venant des hôpitaux, dont le mien, et comprenant notamment des infirmières, des médecins et des préposés, ont courageusement accepté de prendre la route des CHSLD afin d’aider de leur mieux les équipes de soins locales, fragilisées par la crise. Puisqu’il s’agissait de professionnels bien formés, entraînés au port de l’équipement de protection et disposant de tout le matériel requis, on pouvait s’attendre à voir ces brigades s’en sortir sans problème. Pourtant, bon nombre ont été contaminées par le virus, à mon grand étonnement.

Une théorie pouvant être invalidée par des faits qu’elle ne peut élucider, je me suis mis à douter quelque peu de celle expliquant la transmission virale quasi exclusivement par les grosses gouttelettes, dont mes collègues étaient protégés. Il devait bien y avoir autre chose.

Comment ces professionnels aguerris et bien équipés, dans ce contexte particulier de soins aux personnes âgées mourantes, avaient-ils en effet été infectés ? En l’absence d’une hypothèse satisfaisante, le phénomène de transmission par les aérosols pouvait-il être à la source de ces nombreuses contaminations ? Durant les réunions hospitalières qui ont suivi, je me souviens d’avoir demandé ce qu’en pensait la santé publique. J’ai ensuite abordé prudemment la question sur les réseaux sociaux.

Pourquoi prudemment ? C’est qu’en temps de crise, le devoir de réserve est essentiel si on ne souhaite pas rendre encore plus embrouillée une communication déjà complexe. De plus, la science jugeait alors marginale l’importance du mode de transmission aérien, ce qui justifiait les décisions des autorités publiques un peu partout dans le monde, selon lesquelles les mesures standards étaient suffisantes. Enfin, parce qu’il faut se méfier de ses propres impressions, souvent influencées par divers biais.

Pourtant, d’autres experts supposaient déjà que, dans l’environnement d’une personne âgée à l’immunité fragile affectée par la COVID, des particules virales nombreuses, exhalées à chaque expiration, risquaient d’infecter les soignants partageant l’air ambiant, malgré les précautions habituelles. Des mesures de protection plus avancées pouvaient dès lors être requises.

En admettant cette fois la possibilité d’une contamination par aérosols, les autorités ont donc choisi de permettre plus largement le port de masques N95. On commence aussi à parler davantage, comme il se doit, de ventilation, d’échangeurs d’air et d’ouverture de fenêtres, autant pour les milieux de soins qu’à domicile et dans les classes.

Si on prend mieux en compte aujourd’hui un mode de transmission jusque-là relégué au rayon des hypothèses négligées, je me pose une question à laquelle il n’y aura sans doute jamais de réponse claire : avons-nous fait preuve d’un excès de prudence durant la première vague ? De cette forme inopportune de prudence qui, paradoxalement, expose à un risque aussi bien les soignants que leurs patients ? Quand je repense à tout ce qui s’est passé depuis, j’ai parfois l’impression que c’est le cas.

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Cher Dr Vadeboncoeur,

En effet, il est de plus en plus évident que la COVID-19 se transmet par l’inhalation de particules virales en aérosol présentes dans l’air ambiant. Elles sont produites par les malades qui en ordre de sévérité toussent, crient ou chantent (?), parlent, ou même simplement respirent.

Physiquement, il s’agit d’un continuum de grosses gouttelettes à de petites particules. Les grosses gouttelettes tombent rapidement au sol, sous l’effet de la gravité, mais les plus petites flottent dans l’air jusqu’à plusieurs heures à cause du mouvement brownien et la résistance de l’air (chocs avec les molécules de l’air) ce qui fait quelles retombent beaucoup plus lentement.

Généralement on considère qu’il faut une gouttelette de moins de 5 micromètres de diamètre pour «flotter dans l’air», mais la frontière de 5 micromètres est arbitraire. De plus grosses gouttelettes peuvent flotter un certain temps mais vont retomber plus rapidement que de plus petites. Pour fin de comparaison, le virus SARS-CoV-2 mesure environ 100 nanomètres (1/10 de micromètre). Évidemment de un ou quelques virus ne représente pas une charge virale suffisante pour déclencher une infection.

Ces aérosols s’accumulent dans les espaces fermés et mal ventilés. Bien que le risque diminue fortement avec la distance, rien n’indique que le risque est nul à une distance de deux mètres. Pire encore, si l’air est re-circulé (brassé) sur place.

Remarquez que quand on pense deux secondes, le vecteur normal d’une maladie pulmonaire est l’air et celui d’une maladie intestinale l’eau ou la nourriture. Je me réfère au choléra où on a longtemps parlé de «miasme atmosphérique» avant de découvrir que c’était principalement l’eau. De manière analogue la tuberculose se transmet essentiellement par les aérosols, mais cela n’a été découvert que vers 1960 (https://bit.ly/2PSukjP).

J’attribue le changement de consigne du gouvernement à une pénurie appréhendée de masques N95 (à haut pouvoir filtrant) et peut-être même de masques chirurgicaux pour le personnel soignant en début d’épidémie. Dans ce contexte, il me semble qu’il aurait été préférable 1) de réquisitionner les stocks 2) de dire la vérité au grand public en faisant appel au civisme des citoyens 3) privilégier le port de masques artisanaux afin de réserver les masques N95 au personnel médical.

Scientifiquement vôtre

Claude COULOMBE

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Une excès de prudence!?

Que nenni! Plutôt un excès de confiance satisfaite! Un refus de questionner ses certitudes électives malgré les si nombreuses alertes! Une claire et circonstanciée négligence criminelle systémique. La HONTE de la médecine et de la science; sa faillite, totale et complète. Les mots me manquent.

Soit dit en passant, 3 épaisseurs de tissus tissé serré font le travail à 98%, pas une, ni deux, mais trois.

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Il y a au moins 25 ans que la médecine vétérinaire porcine considère les aérosols comme un vecteur possible de transmission des maladies surtout virales. Beaucoup de chercheurs ont fait des études sur ce sujet à cette égard.
Pour la question de la ventilation dans les bâtiments, il y a belle lurette que ça se fait. Mais, ce n’est pas une question simple à mettre en pratique et d’en faire un design. Plus la ventilation est efficace, plus on diminue la quantité de virus dans une pièce, ça c’est clair. Le poids d’un virus est extrêmement faible et être ainsi facilement charroyé par les vents.
Ils ont aussi des protocoles à l’entrée des bâtiments comme changer de vêtements pour prendre ceux des propriétaires et certains exigent même une douche à l’entrée et à la sortie. Et n’entre pas qui veut dans une porcherie!
Merci pour votre texte et bonne journée.

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Dr Vadeboncoeur, votre conclusion est ambiguë. Pouvez-vous l’exprimer plus clairement. À quoi faites-vous référence quand vous parlez d’excès de prudence ? À votre hésitation à critiquer ce que pensait la santé publique des aérosols ? Si c’est le cas, il aurait fallu le préciser. Si ce n’est pas à cela que vous finissez allusion, alors c’est à quoi ?

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Je ne sais pas si c’était le cas à l’ICM, mais dans plusieurs CH on gardait sous clefs des N95 et même des masques chirurgicaux parce que du personnel les volaient pour une consommation familiale. Comme toute décision en période de crise, il y avait un rapport de risque/ bénéfice à considérer dans un contexte particulier, ici en situation de pénurie. Quel est le bénéfice de recommander un équipement alors que vous ne pourrez répondre qu’à une petite partie des bénéficiaires? Pire encore, si vous êtes en rupture de stock pour des procédures où on juge l’accessoire essentiel? Il semble qu’à l’époque, on avait déjà dépassé la question du principe de précaution et qu’on se retrouvait devant un principe d’obligation, principe pour lequel on aurait peut-être étirer quelque peu les incertitudes scientifiques.

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Cher Dr Vadeboncoeur,
Je veux simplement vous féliciter pour vos nombreux articles, qui nous aident à comprendre
le domaine de la santé. Vous êtes un vulgarisateur hors pair. Je sais que des covidiots vous harcèlent continuellement ,je vous admire de ne pas vous laisser influencer par ces cohortes d’ignares irrécupérables. Je sais que nous sommes plus nombreux à vous admirer, en général nous sommes moins vocaux qu’eux c’est malheureux !

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