Quand les pilules rendent malades

Sirine Akbaraly a eu une vie bien remplie. Mère de cinq enfants, cette octogénaire d’origine indienne a quitté Madagascar en 1980 avec son mari pour exploiter une épicerie dans l’est de Montréal. À la suite d’un cancer et de l’ablation d’un rein, en 1988, sa santé s’est détériorée : diabète, arthrite, cholestérol, hypertension… rien d’extraordinaire pour une dame de son âge. « Mais il y a deux ans, elle s’est mise à dépérir. Elle était épuisée, confuse et ne sortait plus guère de sa chambre », m’explique sa fille Zamzam. « On se disait que la fin devait approcher », se souvient-elle tristement.

Jusqu’à ce que, par hasard, Sirine Akbaraly soit vue par une autre médecin que celui qui la suivait habituellement. « Elle a regardé la liste des médicaments, a posé des questions et a décidé de tout changer », me raconte Zamzam, car Sirine maîtrise mal le français. En quelques semaines, l’octogénaire est passée de 10 à 3 médicaments à prendre quotidiennement, dont les dosages ont aussi baissé. Très vite, elle a pris du mieux : ses problèmes urinaires ont disparu, l’appétit s’est ranimé, l’énergie aussi, et même les vieilles douleurs se sont calmées. Ses proches n’en sont pas revenus. « On croyait jusque-là que c’était le temps qui faisait son œuvre, mais c’étaient les médicaments qui l’intoxiquaient », dit Zamzam. Sa mère, assise bien droite dans son fauteuil, le confirme : « Ça va beaucoup mieux », me dit-elle timidement, un sourire aux lèvres.

L’histoire de Sirine Akbaraly est loin d’être unique. Dans les dernières années, de nombreux aînés ont retrouvé une bien meilleure qualité de vie après qu’on a fait du vide dans leur pilulier. Ce sont les premiers bénéficiaires d’un mouvement qui commence à se répandre dans les systèmes de santé partout dans le monde : la déprescription, née du constat terrible que, parfois, les médicaments font plus de mal que de bien.

Alors, à la poubelle, les pilules ? « Surtout pas ! » prévient la gériatre Cara Tannenbaum, chercheuse à l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal. « Les médicaments sauvent des vies, préviennent des maladies et soulagent des souffrances. Et il ne faut jamais les arrêter sans précautions, ça peut être très dangereux. » Il faut d’abord faire l’état des lieux et voir, avec un professionnel de la santé, quel ménage est nécessaire dans le pilulier.

Les chiffres donnent le tournis : chez les 65 ans et plus, un Canadien sur quatre prend plus de 10 médicaments différents par jour, selon l’Institut canadien d’information sur la santé. Deux sur trois en prennent plus de 5. La plupart du temps, cette polypharmacie, selon le terme consacré, s’installe progressivement. « Par exemple, on commence un antihypertenseur à 50 ans, puis des statines [contre le cholestérol] à 55 ans, puis un médicament contre les douleurs arthritiques, puis un somnifère parce qu’on dort moins bien… », explique Caroline Sirois, professeure-chercheuse en pharmacie à l’Université Laval, spécialiste passionnée par les défis de la pharmacogériatrie, qu’elle étudie notamment pour le compte de l’Institut national de santé publique du Québec.

Près de la moitié des Québécois de 65 à 74 ans prennent au moins 4 médicaments de manière régulière. Par la suite, les ordonnances s’allongent. Dans les CHSLD, chaque résidant prend, en moyenne, 14 médicaments différents. « Ça fait tellement de pilules que les gens n’arrivent parfois même plus à les avaler ! » constate Marie-Claude Parisé, infirmière au CHSLD Le Faubourg, à Québec. Caroline Sirois a mesuré que, parmi les Québécois de 66 ans et plus atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique et assez en forme pour ne pas vivre dans un établissement, 22 % ont pris plus de 20 médicaments différents dans la dernière année. « En 2000, seuls 12 % des malades qui répondaient à ces critères en prenaient autant. »

Ce qui se passe quand un patient prend 2 ou 3 médicaments différents, les chercheurs peuvent l’évaluer. « Mais ce que font 20 molécules qu’on met en circulation dans un corps malade, on n’en a aucune idée, affirme la chercheuse. Il est temps qu’on arrête de jouer les apprentis sorciers. »

Accessoirement, cette roulette russe coûte les yeux de la tête : l’an dernier, la Régie de l’assurance maladie du Québec a payé 2,3 milliards de dollars pour les médicaments du 1,5 million de Québécois qui ont plus de 65 ans, sans compter ceux qui ont été donnés à l’hôpital ou au CHSLD.

Ce que font 20 molécules qu’on met en circulation dans un corps malade, on n’en a aucune idée. Il est temps qu’on arrête de jouer les apprentis sorciers.

C’est mathématique. Quand le nombre de pilules augmente, on a plus de risques d’avoir des effets secondaires de l’une ou de l’autre, des interactions entre pilules ou des contre-indications. « Un médicament sans effet secondaire, ça n’existe pas, insiste la gériatre Cara Tannenbaum. Dans le corps, il y a des récepteurs chimiques dans tous les organes. Même si un remède vise un récepteur bien précis, il a toujours une action plus large. Les médecins et les patients banalisent les effets secondaires, parce qu’ils sont souvent mineurs. On oublie que des médicaments peuvent causer des dépressions, des troubles cognitifs ou des problèmes sexuels. Ce n’est pas rien ! »

À mesure qu’on vieillit, le risque augmente, car les réactions du corps changent. Un médicament qu’on a toujours bien toléré peut devenir néfaste sans même qu’on s’en rende compte. Le corps s’assèche, les muscles fondent, le foie et les reins éliminent moins bien des excès de substances actives dont on se débarrassait sans problème à un plus jeune âge. Les neurones vieillissent et les innombrables médicaments qui agissent sur des neurotransmetteurs peuvent perturber la cognition ou la mémoire. Les habitudes de vie changent aussi, ce qui peut influencer les dosages de médicaments nécessaires. Par exemple, à la retraite, la tension artérielle des hypertendus tend à baisser, car le stress quotidien diminue. « Pourtant, souvent, leur médication n’est pas revue et des gens tombent et se blessent à cause de l’hypotension », explique Caroline Sirois.

Chaque année, environ un aîné sur cinq perd l’équilibre et tombe, selon Statistique Canada, ce qui peut avoir des conséquences aussi pénibles que durables. Les chutes sont à elles seules à l’origine de près de 10 % des visites des aînés aux urgences. Et leur fréquence est directement corrélée au nombre de médicaments prescrits.

La science sait depuis des décennies que les personnes âgées tolèrent mal de nombreux remèdes. En 1991 déjà, un gériatre américain, Mark Beers, avait réalisé une revue détaillée des études scientifiques portant sur ce sujet. Il avait alors publié, avec d’autres experts, une liste de médicaments dits « potentiellement inappropriés », à ne prescrire aux aînés qu’avec une prudence extrême. Cette liste de substances qui accroissent nettement le risque de chute, d’hospitalisation, de confusion et de mortalité contient des dizaines de médicaments courants. On y trouve entre autres les anticholinergiques, qui ont en commun d’agir sur un neurotransmetteur appelé acétylcholine. Pris individuellement et bien dosés, ces remèdes peuvent traiter de multiples maux, de la dépression au glaucome en passant par l’anxiété, les nausées, les allergies ou l’incontinence urinaire. Mais ils peuvent devenir de véritables poisons pour les aînés, entraînant des pertes cognitives, de la somnolence et de multiples autres effets secondaires. Pourtant, l’an dernier, plus de 100 000 Québécois de plus de 65 ans s’en sont vu prescrire, sans compter les doses reçues à l’hôpital ou au CHSLD.

Les anticholinergiques entraînent souvent, comme plusieurs autres molécules, des cascades médicamenteuses, c’est-à-dire qu’ils provoquent des effets secondaires, comme la bouche sèche ou la constipation, qu’on combat avec d’autres médicaments, qui ont aussi des effets secondaires, et ainsi de suite. « Par exemple, pour soulager la constipation due au somnifère, on donne un laxatif. Quand il fait effet, la personne âgée se lève brusquement pour aller aux toilettes, elle fait une chute de tension, tombe, se fracture un os, séjourne à l’hôpital, où elle devient confuse car elle a perdu ses repères, on lui donne alors un calmant, qui constipe, etc. », explique la chercheuse française Marie-Claude Laroche, spécialiste de la polypharmacie. « Ça semble abracadabrant, mais quand on fouille dans l’historique du dossier des patients, on se rend compte que ces réactions en chaîne sont ultracourantes », ajoute la chercheuse, qui travaille à faire perdre à la France son titre de plus grand consommateur de médicaments par habitant au monde.

La liste des médicaments potentiellement inappropriés de Beers, une référence mondiale, en est à sa cinquième édition. Elle compte aujourd’hui plusieurs dizaines de médicaments avec, en prime, des solutions de remplacement. Pourtant, de 23 % à 75 % des personnes âgées, selon les études, prennent au moins un médicament de cette liste de Beers, déplore Mathieu Pelletier, rattaché au Groupe de médecine de famille universitaire de Saint-Charles-Borromée, situé à Joliette. Récemment, ce jeune médecin et son équipe ont voulu voir si ces prescriptions étaient encore répandues au Québec. « On a analysé 296 dossiers de patients âgés de 65 ans et plus fréquentant deux cliniques de médecine familiale de Lanaudière. Parmi eux, le quart avait reçu au moins un médicament de la liste de Beers », dit-il.

Prescrire, pour un médecin, c’est facile : il suffit de suivre les guides de pratique clinique, une maladie à la fois. « Vous avez du cholestérol, le médecin traite, de l’hypertension, il traite, du diabète, il traite. Rien ne lui dit à partir de quand cette logique ne tient plus, car on n’en a aucune idée », explique Caroline Sirois, de l’Université Laval.

Ce faisant, on donne aussi beaucoup de médicaments dont on ne connaît même pas l’effet réel chez les aînés. « Prenez les fameuses statines, par exemple, qu’on prescrit à tour de bras contre le cholestérol : il faut savoir qu’on n’a plus d’études sur leur efficacité passé l’âge de 75 ans, et pas de données sur les douleurs musculaires qu’elles engendrent souvent, prévient Caroline Sirois. À quelques exceptions près, comme les antihypertenseurs, on ne sait pas vraiment quels effets ont la plupart des médicaments chez les 80 ans et plus. »

Pour les sociétés pharmaceutiques ou de simples chercheurs, étudier l’effet d’un médicament sur une cohorte d’octogénaires est très difficile, car la plupart du temps, ces personnes ont plusieurs maladies et prennent plusieurs médicaments qui risquent de fausser les résultats. Sans compter que bien des cobayes vont disparaître ou avoir d’autres incidents de santé avant même la fin de l’étude. Les statistiques rapportées par les études sont donc rarement significatives.

Par ailleurs, déprescrire de manière sûre n’est pas si évident. « Le principal frein, c’est le déficit de connaissance », croit Cara Tannenbaum, de l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal. Il y a tellement de cocktails de médicaments différents prescrits à des gens qui ont souvent plusieurs problèmes chroniques que les médecins n’ont d’autre choix que de procéder au cas par cas, à tâtons. Ils essaient d’enlever d’abord les médicaments qui semblent inutiles ou inappropriés, en exerçant un suivi serré pour voir les effets. « C’est un processus parfois long et exigeant, et donc pas très populaire auprès des professionnels qui sont débordés », note la gériatre.

Une bonne partie des médicaments prescrits aux aînés le sont avant tout pour pallier les carences du système de santé et soulager la tâche de travail titanesque du personnel en sous-effectif.

Le Réseau canadien pour la déprescription, mis sur pied en 2015 par Cara Tannenbaum, qui regroupe des experts, des professionnels de la santé et des organisations intéressées par ce sujet, a produit plusieurs guides à l’intention des professionnels et du public, tous centrés sur les patients âgés. Par ailleurs, les médecins peuvent aussi compter depuis 2014 sur les outils et les formations offerts dans le cadre de la campagne Choisir avec soin (Choosing Wisely chez les anglophones), mise sur pied dans une vingtaine de pays par des médecins soucieux de surdiagnostic et de surprescription. L’organisme a déjà publié environ 70 guides et outils pour un usage plus rationnel des médicaments, dans toutes les spécialités médicales et quel que soit l’âge des patients. Car même si la déprescription vise avant tout les personnes âgées, bien des gens plus jeunes prennent aussi des médicaments inutiles ou potentiellement inappropriés.

« Au Québec, on a formé environ 500 médecins de famille pour leur apprendre, par exemple, à déprescrire les inhibiteurs de la pompe à protons », raconte la D^re Guylène Thériault, de Gatineau, qui collabore à Choisir avec soin. Ces médicaments, les fameux IPP, sont une véritable plaie, car ils sont prescrits à beaucoup de gens, âgés ou pas, qui n’en ont pas vraiment besoin. Ils sont souvent donnés, en routine, pendant des années pour lutter contre de simples problèmes de reflux gastro-œsophagien, alors que des médicaments moins puissants et utilisés occasionnellement seraient aussi efficaces, et moins risqués.

En 2008, constatant que l’assurance maladie du Québec avait remboursé pour la bagatelle de 275 millions de dollars en IPP, tous âges confondus, les autorités ont appelé les médecins à la prudence. Mais en 2014, parmi les quelque 760 000 Québécois assurés par le régime public qui avaient pris des IPP, 57 % avaient encore une ordonnance répétée sans discontinuer depuis au moins deux ans ! L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux, qui a hérité du mandat de surveiller la pertinence clinique des prescriptions, s’est résigné à sortir l’artillerie lourde en 2017, en conseillant à l’État de limiter le remboursement de ces médicaments, pour inciter médecins et patients à ne plus les prendre à la légère. L’État a donné suite, mais on ne sait pas encore si cela a fait baisser les prescriptions.

D’autres pays ont aussi tenté par divers moyens de forcer la déprescription de médicaments. Le Danemark, par exemple, a interdit la conduite automobile aux aînés qui prennent des benzodiazépines, des somnifères et anxiolytiques de la liste de Beers, qui provoquent beaucoup d’accidents à cause de la somnolence. Les résultats de ces initiatives sont encourageants, mais restent préliminaires.

Car cibler une classe de médicaments a parfois des effets pervers. Partout où on s’est attaqué aux benzodiazépines, par exemple, on a vu augmenter les ordonnances d’antipsychotiques. Ces médicaments entraînent pourtant eux aussi de multiples effets indésirables parfois gravissimes, tels que la somnolence, les chutes, la pneumonie, les ACV ou l’insuffisance cardiaque. Dans les CHSLD du Québec, où on donne moins de « benzos » qu’avant, de 40 % à 60 % des résidants prennent des antipsychotiques… sans pour autant souffrir de psychose. Pourtant, les études montrent que les épisodes de delirium pour lesquels ces médicaments sont donnés sont généralement causés par d’autres médicaments, qu’on pourrait arrêter. Ou alors ils sont causés par un simple dérangement des habitudes, qui pourrait rentrer dans l’ordre sans médication. Du délire !

Les experts le savent très bien : une bonne partie des médicaments prescrits aux aînés le sont avant tout pour pallier les carences du système de santé et soulager la tâche de travail titanesque du personnel en sous-effectif. De même, si consulter un psychologue ou un spécialiste du sommeil dans le système public était plus facile, le nombre d’ordonnances de psychotropes et de somnifères diminuerait sans doute radicalement. L’an dernier, près de 14 millions d’ordonnances de ces produits ont été prescrites aux aînés du Québec en dehors des hôpitaux et des CHSLD. Dans ces établissements, le manque de spécialistes des médicaments est criant : selon l’Association des pharmaciens des établissements de santé, il manque environ 400 pharmaciens (250 dans les hôpitaux et 150 dans les CHSLD), des professionnels qui peuvent entre autres surveiller et adapter les prescriptions. Pas étonnant qu’on abuse des antipsychotiques quand on ne sait pas quoi faire d’autre !

Il est possible de faire autrement, comme le prouve l’expérience menée depuis 2014 par la Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé, un organisme soutenu par Santé Canada, pour déprescrire massivement les antipsychotiques donnés aux aînés vivant dans les établissements pour personnes âgées. En 2017, la stratégie a été testée dans 24 CHSLD du Québec, dans le cadre d’une initiative baptisée OPUS-AP. En gros, elle consiste à remplacer ces médicaments par une approche non pharmacologique, faite d’activités telles que du jardinage ou de la musique, qui mobilise les employés et les incite à vérifier que les besoins de base de chaque résidant et ses difficultés propres — faim, soif, douleur, surdité… — sont toujours pris en compte de manière prioritaire. Le personnel ne travaille pas plus, mais il est sollicité différemment et amené à mieux connaître chaque résidant, son histoire personnelle et ses caractéristiques particulières, ce qui aide souvent à prévenir les crises.

« Le résultat est au-delà de nos espérances », raconte Benoît Cossette, professeur de pharmacie à l’Université de Sherbrooke, qui a supervisé la partie pharmacologique. « En neuf mois, sur les 220 personnes chez qui on a tenté la déprescription d’antipsychotiques, on a réussi à éliminer le médicament chez 128, sans le remplacer par un autre et sans que la santé de la personne se détériore. Et on a réussi à baisser nettement la dose chez 61 autres personnes. »

L’équipe a aussi évalué la réaction des proches et du personnel des CHSLD à ces nouvelles pratiques. « Et les avis sont très positifs », ajoute Benoît Cossette. Le nombre de chutes, à lui seul, a diminué de 10 %. « On nous a rapporté des réactions spectaculaires, comme celle d’une dame qui s’est remise à parler, et à être drôle, après des années de mutisme ! » raconte le pharmacien. L’expérience doit maintenant être étendue dans 146 autres CHSLD de tout le Québec.

À Québec, Rachel Rouleau, professeure de pharmacie à l’Université Laval, a aussi créé une petite révolution dans les CHSLD de la ville. Le programme PEPS (pour évaluation de la personnalisation des soins pharmaceutiques) a commencé derrière les murs de brique rouge du CHSLD Le Faubourg, au centre-ville, où 96 résidants souvent mal en point passent leurs derniers mois ou années de vie. Partant des changements apportés à la loi 41 en 2015, qui permet au pharmacien de prescrire directement certains médicaments sans avoir besoin de l’aval d’un médecin, Rachel Rouleau a rencontré médecins, infirmières et préposés aux bénéficiaires pour revoir de fond en comble les rôles et tâches de chacun dans la gestion des médicaments. « On a fait par exemple des ordonnances collectives pour que les infirmières puissent d’elles-mêmes adapter des médications sitôt qu’elles constatent un problème, ce qui évite qu’il ne dégénère. On a aussi revu le partage des responsabilités entre médecin et pharmacien pour mieux les arrimer à leur domaine de compétence : le premier fait des diagnostics, le second gère les médicaments », explique-t-elle.

À grand renfort de paperasserie pour faire accepter cette nouvelle recette par les autorités de santé, Rachel Rouleau et ses collègues ont fait passer en quelques mois de 10 à 7 le nombre moyen de médicaments prescrits à chaque résidant, tout en faisant nettement diminuer les visites aux urgences. « L’ambiance a complètement changé, on sent vraiment que les résidants sont mieux, confirme l’infirmière Marie-Claude Parisé. Ça valait la peine de travailler fort pour adapter nos pratiques, on ne reviendrait pas en arrière. »

Pour l’instant, les malades font plus souvent partie du problème que de la solution. Bien des patients préfèrent prendre des pilules plutôt que de se lancer dans une psychothérapie ou de faire leurs exercices de physio.

Depuis, 12 autres CHSLD de Québec ont suivi la recette. « On a encore des progrès à faire : à mon avis, on pourrait diviser par deux le nombre moyen de médicaments donnés aux résidants, et ils s’en porteraient encore mieux », raconte Rachel Rouleau. Mais ces plans ambitieux réussiront-ils malgré les roulements de personnel et le manque de pharmaciens ? Réponse dans quelques années.

En Estrie, Benoît Cossette a lancé plusieurs autres initiatives pour essayer de rationaliser les ordonnances aux aînés en dehors des CHSLD. « Le plus important, c’est la coordination : il faut qu’il y ait une personne qui soit responsable d’avoir une vision d’ensemble des soins pharmaceutiques », explique-t-il. Cela peut sembler évident, mais ce n’est pas ainsi que le système fonctionne. Dans bien des cas, en effet, la polypharmacie d’un aîné résulte de ses consultations avec de multiples médecins, urgentistes, spécialistes et omnipraticiens, vus au fil du temps.

Judith Choquette, pharmacienne propriétaire d’un Proxim à Longueuil, le constate tous les jours. Dans sa petite pharmacie située dans un secteur défavorisé, cette femme énergique sert surtout des aînés sans le sou, souvent aux prises avec de multiples maladies. « Je suis comme un gardien de but qui intercepte les risques d’interactions et les médicaments inappropriés », dit-elle. Plusieurs fois par jour, la pharmacienne doit rappeler des médecins de famille, des urgentistes ou des spécialistes pour tenter de faire modifier des ordonnances qu’elle estime risquées.

« Les médecins ont souvent une vue très partielle du dossier. L’urgentiste se dit que le médecin de famille va régler le problème, parce qu’il connaît la personne ; le médecin de famille n’ose pas contester les ordonnances des spécialistes ; ces derniers voient chacun seulement une partie du problème », croit-elle. Les pharmaciens pourraient en faire beaucoup plus pour optimiser les ordonnances, car ils ont à la fois la vision globale du dossier et les compétences — ce sont eux les véritables spécialistes des médicaments !

« Oui, on est là pour vendre des pilules, mais pas seulement. Si on était aussi rémunérés pour déprescrire et conseiller les médecins pour agir préventivement, on ferait de gros progrès », croit Judith Choquette. Cette question fait l’objet de négociations avec les autorités publiques.

Mais il faudra du temps pour changer des habitudes bien ancrées, surtout que, pour l’instant, les malades et leurs proches font aussi plus souvent partie du problème que de la solution. Bien des patients préfèrent la solution de facilité des pilules plutôt que de se lancer dans une psychothérapie ou de faire leurs exercices de physio. Ils tiennent aux médicaments qu’ils prennent parfois depuis des décennies, ont peur de les arrêter et de devoir vivre avec les inconvénients éventuels du sevrage et, parfois, perçoivent la déprescription comme une démission du médecin. « On veut les aider, mais ils croient qu’on les abandonne », dit Jean-Sébastien Paquette, médecin de famille à Joliette et directeur clinique du Réseau de recherche axée sur les pratiques de première ligne de l’Université Laval.

Les médecins doivent aussi composer avec les patients qui s’improvisent soignants, ajoutant aux ordonnances des produits en vente libre parfois potentiellement tout aussi dangereux que ceux prescrits, ou des produits naturels conseillés par des proches ou des amis. Toute cette automédication rend encore plus dangereuse la polypharmacie.

Mais mieux conseillés et avertis des risques et bénéfices, bien des gens sont prêts à tenter l’aventure, selon les études menées par Cara Tannenbaum. Le Réseau canadien pour la déprescription qu’elle a mis sur pied compte d’ailleurs tant des médecins que des représentants d’organismes communautaires et d’associations de patients. Outre la déprescription, il prêche des investissements accrus dans les services de loisirs aux aînés et le transport adapté. « Si les aînés sortaient plus facilement de chez eux et avaient des journées plus divertissantes, ils seraient moins déprimés, dormiraient mieux et auraient besoin de beaucoup moins de médicaments ! »