« Qu’est-ce qui vous amène à l’urgence aujourd’hui ? »

Quelles sont les étapes lorsque vous arrivez à l’urgence ? Les soignants cherchent d’abord à déterminer la raison de votre consultation, au coeur de toute démarche clinique. Explications d’Alain Vadeboncoeur.

Quand vous arrivez à l’urgence, la première ligne en haut de la note médicale indique habituellement la « raison de consultation ». C’est non seulement une sorte de titre pour la note qui va suivre, mais c’est aussi le début — voire le fondement — de la démarche médicale.

Pour vous expliquer un peu la démarche du médecin consulté à l’urgence (et ailleurs), je vais vous parler de la note médicale, en commençant aujourd’hui par cette fameuse « raison ».

Au-dessus de cette « raison de consultation », il y a souvent le signe du sexe (homme ou femme) suivi d’un chiffre (votre âge). Mais à l’ère des dossiers électroniques, pour ma note informatisée à l’urgence par exemple, l’information est générée par le système informatique et je ne l’ajoute donc pas.

Exemple de début de note médicale où apparait la case de l’inévitable « raison de consultation ». La plupart des informations présentes ici (fictives) sont directement « aspirées » du système informatique de l’urgence.

Recueillir l’information

Avant de parler de la note elle-même, quelques précisions à propos de la méthode. Pour ma part, ma propre écriture étant une sorte de catastrophe informationnelle, j’écris maintenant la presque totalité de mes notes à l’ordinateur — une bénédiction pour les infirmières que cet événement remontant à une dizaine d’années, quand le monde s’est rendu compte que j’écrivais tout de même des trucs assez intéressants.

Dans notre département d’urgence, environ la moitié des médecins écrivent ainsi leurs notes à l’ordinateur, l’autre à la main (malgré mes vaines tentatives pour convaincre tout le monde d’y aller à l’ordi). Apparemment, pour certains membres de mon équipe, l’acte d’écrire manuellement est en lien avec le raisonnement médical, et cette habitude est difficile à changer. Ils écrivent aussi mieux que moi.

Personnellement, je griffonne plutôt quelques mots à la rapide sur l’endos d’une feuille de triage, en écoutant les patients. J’écris ma note à l’ordinateur ensuite, quand je ne suis plus avec le patient, de manière à ne pas interférer avec le contact humain. J’imprime le tout à la fin de la rédaction, puisque nous sommes, comme beaucoup d’hôpitaux, un hôpital hybride, à mi-chemin entre le papier et l’informatique, puisque tout est ensuite numérisé.

Savoir écouter

Bien souvent, la « raison » est bien représentée par la « plainte » principale (c’est le jargon qu’on utilise même si ça sonne un peu curieux) relevée par l’infirmière du triage à l’urgence, qui sera le point de départ de la démarche d’évaluation visant à assigner à tout patient un niveau de triage (de 1 — immédiat à 5 — non urgent). Ces plaintes sont regroupées par catégories (cardiovasculaire, neurologie, orthopédie, etc.).

Écran de triage du système Medurge, utilisé dans quelques dizaines d’urgences au Québec, où on peut lire les catégories principales contenant les « raisons de consultation ». En rouge, on voit les catégories, en bleu, les plaintes de niveau I, qu’on peut choisir rapidement. (Déclaration d’intérêt: l’auteur a participé au développement de ce système, et notamment du triage).

Notez que ces « plaintes » recueillies au triage et inscrites dans nos systèmes d’information ne sortent pas de nulle part : elles ont été analysées, soupesées, colligées et regroupées par un comité d’experts canadiens de manière à standardiser l’approche dans les urgences.

Le document lié contient la version à ma connaissance la plus récente en français. Elles sont toutes liées à des diagnostics tirés de la classification internationale des diagnostics. On voit ici le contenu de la catégorie « cardiovasculaire ».

Raisons de consultation standardisées pour les urgences canadiennes. Source: caep.ca

Personnellement, je commence la plupart de mes entretiens à l’urgence par une phrase ouverte comme : « Qu’est-ce que je peux faire pour vous ? » ou encore « Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui ? », de manière à laisser le plus de latitude possible au patient pour exprimer ses motifs en toute liberté. Puis, je me tais, prends mon crayon, et écoute, le plus longtemps possible. Et je note, à l’affût de cette importante « raison de consultation », pas toujours facile à dénicher.

Un premier problème, c’est que de plus en plus de gens arrivent avec leur diagnostic, souvent inspiré par le Web, ce qui pourrait paraître utile, mais l’est en général assez peu, parce qu’on ne s’improvise pas diagnosticien et qu’il me faut alors commencer par détricoter les conclusions pour revenir à la base, c’est-à-dire le symptôme lui-même.

Certains n’en démordent pas facilement : « Mon coeur me fait mal ! » Je ne veux pas vous décevoir, mais en général, quand quelqu’un prononce cette phrase, il s’agit d’un bon indice que ce n’est probablement pas son coeur.

Voici quelques exemples que je rencontre souvent dans mon milieu, un hôpital spécialisé en soins cardiologiques : douleur thoracique, dyspnée (difficulté respiratoire), palpitations, étourdissements, faiblesse, perte de conscience, etc. En général, les gens s’en tiennent à leurs symptômes.

Dans les urgences générales, les raisons de consultation sont évidemment plus variées et changent selon le groupe d’âge. Voici les principales raisons de consultation par groupe d’âge au Canada :

  • 0-4 ans : Infection aiguë des voies respiratoires supérieures / Otite / Fièvre
  • 5-19 ans : Douleur abdominale et pelvienne / Infection aiguë des voies respiratoires supérieures / Infection de la gorge
  • 20-64 ans : Douleur abdominale et pelvienne / Douleur à la gorge et à la poitrine / Douleur au dos
  • 65 ans et + : Douleur à la gorge et à la poitrine / Affections de l’appareil urinaire / Douleur abdominale et pelvienne

Comme on le voit, les infections courantes occupent une large part des consultations chez les plus jeunes, tandis que les douleurs abdominales et pelviennes dominent entre 5 et 64 ans.

Pas toujours simple

Évidemment, ça se complique aussi s’il n’y a pas une, mais deux ou plusieurs raisons de consultation. Si certains patients arrivent à l’urgence avec leur petite liste, c’est bien souvent parce qu’ils n’ont pas de médecine de famille ou encore qu’ils n’arrivent pas à prendre rendez-vous et qu’ils veulent tout soigner en même temps.

On ne peut pas tout régler lors d’une visite à l’urgence ! Il faut aller à l’essentiel. À ce qui est… urgent ! Bien entendu. Ou perçu tel quel, ce qui est tout à fait correct, même quand au terme de l’évaluation, on ne retrouve pas de condition urgente.

À d’autres moments, le patient vient pour une raison (un classique : « ma tension est élevée »), même si en réalité, il est affecté par certains symptômes (un classique : les vertiges) effectivement en lien avec la pression, mais comme cause de la « montée de pression » et non comme effet. Un peu de pédagogie est alors essentielle pour cerner la vraie cause et relancer la discussion à partir de là.

Il y a aussi des raisons de consultations qui ne sont pas évidentes, soit parce que le patient ne réalise pas exactement ce qui l’amène à l’urgence (et c’est au cours de la discussion avec le médecin que la vraie raison apparaît), soit parce qu’il ne souhaite pas en parler immédiatement. Il faut donc être perspicace, surtout quand les motivations de la consultation semblent floues.

Quand ça s’étire

Un autre défi important est représenté par le patient qui consulte pour des symptômes remontants à une « tite-secousse », c’est à dire plus ou moins loin dans le temps — plus souvent loin que proche, parfois même des mois ou des années. Il faut tout de même les écouter avec attention et tenter de comprendre pourquoi une visite aujourd’hui, ce soir, à cette heure. Parce qu’il y a nécessairement une raison.

En général, cette raison complémentaire, on finit par la trouver, même s’il faut parfois chercher longtemps. Exemples : les douleurs régulières ont augmenté; les malaises durent, mais depuis aujourd’hui, ils empêchent de fonctionner.

Assez souvent, le conjoint ou la conjointe a décidé que c’était assez, qu’il était temps de se rendre à l’urgence (et, en général, il ou elle a raison : écoutez quand on vous dit ça !). Cela peut aussi être au terme de plusieurs démarches de soins qui ont échoué, l’urgence représentant alors le dernier recours.

Enfin, j’ai vu bien souvent des personnes consulter, non parce que les symptômes étaient pires que jamais, mais bien parce qu’à un parent, ami ou collègue de travail qui souffraient de problèmes similaires, il est arrivé quelque chose de grave. C’est alors l’anxiété (appropriée) qui dirige la personne à l’urgence.

Quand certains patients se perdent parfois dans les détours d’une histoire compliquée (après cinq minutes, on est encore à parler de ce qui est arrivé deux ans plus tôt) c’est souvent le temps d’insérer habilement un : « D’accord, mais qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui, là. ». Et ça marche. On tombe alors dans le vif du sujet. Il sera toujours temps de retourner en arrière pour préciser des points utiles.

Point de départ

Mais pourquoi tant parler de cette raison de consultation ? Parce qu’elle est en quelque sorte la porte qui permet de pénétrer dans la grotte où l’on trouvera éventuellement la réponse au mystère : le diagnostic. Établir la raison de consultation est le point de départ.

En établissant pour quelle raison le patient vient à l’urgence, on accède donc à un certain nombre de pièces plus ou moins obscures, susceptibles de contenir le problème causal. Il faudra bien les explorer : ces pièces remplies de diagnostics variés réservent parfois des surprises bien imprévues.

La suite, je vous en reparlerai dans des textes futurs. D’ici là, si vous vous rendez à l’urgence ou aller voir votre médecin, réfléchissez bien à votre propre « raison de consultation », question de bien démarrer l’entretien qui suivra.

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