Santé: bonjour le privé !

Le paradis canadien des soins de santé privés est… au Québec ! Portrait d’un réseau parallèle en pleine expansion.

Avec sa douleur chronique à la hanche et son horaire de PDG, Don Downing, de Vancouver, n’avait ni l’envie ni le temps d’attendre qu’une place se libère dans le système public de santé. Mais il ne voulait pas non plus se faire opérer aux États-Unis, même si les hôpitaux privés y pullulent. Après quelques recherches dans Internet, il a finalement acheté un billet d’avion et mis le cap sur… Montréal, où il a reçu une toute nouvelle hanche au début de décembre. « Ma femme et moi en avons profité pour louer un appartement à Montréal, dit l’homme de 59 ans. On a visité le Musée des beaux-arts, l’oratoire Saint-Joseph, le Vieux-Montréal dans le temps des Fêtes. C’était très agréable. »

Cet homme d’affaires actif dans le domaine du pétrole est l’un des quelque 75 clients de l’extérieur du Québec opérés l’an dernier à la clinique orthopédique privée du Dr Nicolas Duval, à Laval. Ils sont loin d’être les uniques touristes médicaux à avoir choisi le Québec. À lui seul, le consultant Rick Baker, président de Timely Medical Alternatives, à Vancouver, oriente chaque année des centaines de clients venant d’un bout à l’autre du pays vers les dizaines de cliniques privées de toutes sortes qui ont éclos au Québec ces dernières années.

« Beaucoup de mes clients sont ontariens, dit Rick Baker. Quand ils franchissent la rivière des Outaouais et mettent les pieds au Québec, ils font plus que changer de province : ils passent de la nuit noire de la médecine socialisée au jour éclatant de la médecine privée à la québécoise. »

Pour cet adversaire acharné du système public de santé comme pour ses plus farouches défenseurs, le terreau le plus fertile à la médecine privée au pays n’est pas en Alberta et encore moins en Ontario. Contrairement aux idées reçues, il est au Québec.

Dans nulle autre province on ne trouve une telle concentration de cliniques privées de radiologie (une quarantaine), où les patients peuvent payer pour des services normalement couverts par le régime public. Nulle part il n’y a autant d’ophtalmologistes désireux de vous débarrasser rapidement de votre cataracte — en échange de 1 500 à 3000 dollars. Et nulle part ailleurs on ne dénombre autant de médecins ne participant pas au régime public — le Québec en compte 151, soit 20 fois plus que toutes les autres provinces réunies.

Ce foisonnement est particulièrement visible à Montréal. Zoltan Nagy, directeur de l’Association des cliniques médicales indépendantes du Canada, qualifie la métropole de « capitale canadienne des soins de santé privés au pays ». Les Montréalais ont l’embarras du choix s’ils désirent payer de leur poche pour se faire vacciner à la maison ou obtenir des analyses sanguines directement sur leur lieu de travail. Les patients qui ont le désir et les moyens de contourner les listes d’attente dans les hôpitaux ont le choix entre six cliniques de chirurgie, où ils peuvent subir de multiples interventions, allant d’une simple réparation de ligament à la pose d’une toute nouvelle hanche artificielle. Dernière tendance en vogue dans ce domaine en ébullition, Montréal accueille aussi un nombre grandissant de cliniques de médecine familiale privées, où se réfugient les citadins lassés des longs délais d’attente dans le public.

En matière de santé, le contraste entre le Québec et l’Ontario ne saurait être plus frappant. Dès le début de son mandat, en 2003, le ministre ontarien de la Santé, le libéral George Smitherman, a adopté une loi extrêmement sévère — la Loi sur l’engagement d’assurer l’avenir de l’assurance-santé —, qui interdit aux médecins de se désaffilier du régime public et impose de lourdes peines aux contrevenants. Un Ontarien surpris à payer pour un service assuré par le régime public est passible d’une amende de 10 000 dollars. Le simple fait d’être au courant d’une pratique illégale sans la dénoncer illico peut entraîner une amende allant jusqu’à 1 000 dollars ! « On a claqué la porte au nez du système à deux vitesses », se réjouit Laurel Ostfield, porte-parole du ministre.

Dans les provinces de l’Atlantique et des Prairies, les pouvoirs publics résistent aussi avec vigueur aux pressions exercées par le privé. Impossible d’y dénicher un seul médecin de famille exerçant hors du système public. L’Alberta, gouvernée par les conservateurs sans interruption depuis les années 1970 et réputée pour son ouverture aux entrepreneurs de tous les types, reste, malgré les préjugés à son égard, un modèle aux yeux des défenseurs du système public universel. Les Albertains plus fortunés qui désirent contourner le régime public n’ont d’autre choix que de se tourner vers le tourisme médical — ils se dirigent généralement vers les États-Unis, le Québec ou la Colombie-Britannique, seule autre province où fleurit une industrie médicale privée digne de ce nom. La côte ouest canadienne abrite notamment 14 cliniques privées de chirurgie, dont une, à Vancouver, est dotée de six salles d’opération.

Vu du reste du Canada, le Québec demeure toutefois le leader incontesté des soins privés au pays. « Le Québec a la réputation d’être beaucoup plus innovateur en cette matière, c’est un modèle pour le reste du pays », dit Jim Viccars, agent d’assurances de Calgary qui offre à ses clients de se protéger contre les temps d’attente dans le réseau public, une première au Canada. « Nous suivons très attentivement » ce qui se déroule au Québec, dit Zoltan Nagy, de l’Association des cliniques médicales indépendantes du Canada, dont le siège social se situe à Vancouver. Selon lui, le Québec jouirait d’une plus grande marge de manœuvre pour « expérimenter de nouvelles façons de financer et d’offrir des soins de santé ». « Le fédéral veut éviter les affrontements avec le Québec et fait preuve de plus de souplesse à l’égard des initiatives qui en émanent », dit-il.

Zoltan Nagy souligne aussi la « contribution exceptionnelle » du Québécois Jacques Chaoulli à la cause du privé. Ce médecin de famille est considéré comme un héros par une partie de la communauté médicale depuis son long combat en faveur du droit de contracter une assurance médicale privée. En juin 2005, la Cour suprême du pays lui a donné raison en invalidant les dispositions de deux lois qui interdisaient aux patients de contracter une assurance pour des services couverts par le régime public.

« La preuve démontre que les délais du système public sont répandus et que, dans des cas graves, des patients meurent en raison de listes d’attente pour la prestation de soins de santé publics », écrit la Cour dans un jugement partagé (quatre juges contre trois). Dans ce contexte, concluent les juges majoritaires, l’interdiction de se procurer des assurances maladie privées « porte atteinte aux droits à la vie, à la liberté et à la sécurité de la personne protégés par la Charte canadienne ».

Même s’il ne s’applique qu’au Québec, ce jugement a eu l’effet d’un électrochoc partout au Canada. Les gouvernements provinciaux ont tous compris qu’ils pourraient eux aussi être engagés dans des procès semblables s’ils ne s’attaquaient pas rapidement aux listes d’attente.

« Le jugement Chaoulli marque un tournant », dit le Dr Robert Ouellet, radiologiste et président désigné de l’Association médicale canadienne (AMC), le plus important regroupement de médecins du pays. « Le système de santé a longtemps été vu comme une religion. Il était impossible de parler du privé sans être ostracisé. Chaoulli a brisé un tabou. »

Tout en continuant d’appuyer l’existence d’un système de santé universel au pays, l’AMC ne se gêne plus, depuis quelques années, pour s’afficher publiquement en faveur d’une plus grande ouverture au privé. Son président actuel, le chirurgien orthopédiste Brian Day, s’est retiré du système public il y a plusieurs années et a ouvert le seul véritable hôpital privé au Canada, le Cambie Surgery Centre, à Vancouver. Robert Ouellet, qui lui succédera officiellement au prochain congrès annuel de l’AMC, l’été prochain à Montréal, partage la même vision. Il a également joué un rôle important dans la privatisation des services de radiologie au Québec.

La loi 33, adoptée en décembre 2006 par le gouvernement québécois pour se conformer au jugement de la Cour suprême, a aussi contribué à donner une légitimité accrue aux partisans du privé. Cette loi controversée autorise le recours à l’assurance privée pour trois types d’interventions (hanche, genou et cataracte), qui devront obligatoirement avoir lieu dans des cliniques médicales spécialisées (CMS), où n’exercent que des médecins ne participant pas au régime public.

Le chirurgien orthopédiste Nicolas Duval, dont la clinique ne dispose pour le moment que d’une licence municipale de centre de convalescence, devrait obtenir son permis de CMS d’ici juin. « Ça change tout pour moi. Avant, j’étais dans une zone grise — ni dans la légalité ni dans l’illégalité. » Quand il a quitté le réseau public, il y a sept ans, beaucoup de gens l’ont traité de « bandit », de « vendu au privé », dit-il. « L’attitude a changé complètement depuis l’arrêt Chaoulli et la loi 33. Le ton est beaucoup plus conciliant. »

Ceux qui désirent conserver l’intégrité du régime public actuel s’inquiètent précisément de cette attitude conciliante. Selon Marie-Claude Prémont, professeure à l’École nationale d’administration publique et spécialiste de la santé, la loi 33 ouvre une véritable boîte de Pandore. « Les CMS vont créer des marchés exclusifs pour les médecins non participants, dénonce-t-elle. Le gouvernement Charest va plus loin que ce que demandait la Cour suprême et contribue à assurer la légitimité et la rentabilité du réseau privé à but lucratif qui émerge présentement. »

La commission Castonguay, mandatée par Québec pour réfléchir à l’avenir du financement des soins de santé, propose d’aller encore plus loin et d’élargir immédiatement l’assurance privée à d’autres interventions déjà couvertes par le régime public. Elle recommande aussi de « décloisonner » la pratique médicale en permettant aux médecins de travailler dans le privé après avoir effectué un nombre minimal d’heures de service dans le public. Le ministre de la Santé, Philippe Couillard, s’est montré ouvert à cette idée, même s’il ne la juge pas applicable pour le moment en raison de la pénurie de médecins.

Si le Québec devait officiellement choisir la voie de la mixité, c’est le cœur même de la Loi canadienne sur la santé qui serait touché, estime Colleen Flood, titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur le droit et les politiques relatifs à la santé. « Un système mixte peut fonctionner si tous les médecins travaillent beaucoup plus qu’avant. Mais rien ne nous laisse croire que c’est ce qui se produirait. On n’aurait donc plus qu’à espérer que les médecins établissent un ordre de priorité entre leurs patients selon la gravité des cas et non selon l’épaisseur du portefeuille… »

Cette professeure de l’Université de Toronto suit avec intérêt ce qui se passe au Québec. « Les discussions y sont beaucoup plus sereines qu’en Ontario, dit-elle. Ici, le débat soulève les passions. Le système de santé universel reste au cœur de l’identité des gens. C’est un terrain miné. »

D’après elle, la vraie bataille risque de se jouer devant les tribunaux. Déjà, deux poursuites judiciaires — une en Alberta, l’autre en Ontario — invoquent le précédent créé par l’arrêt Chaoulli pour tenter de casser le monopole du système public. Surnommées « Ontario Chaoulli » et « Alberta Chaoulli », ces deux affaires reçoivent notamment le soutien financier de la Canadian Constitution Foundation, institut de Calgary dont la mission consiste à « protéger les droits constitutionnels des Canadiens ». « La saga ne fait que commencer », dit Colleen Flood.