Santé : le temps du courage

Victime de son succès, le système de santé québécois ne répond plus à la demande. C’est le père de l’assurance maladie, Claude Castonguay, qui l’affirme ! Il propose ici des solutions audacieuses pour le remettre sur pied.

Victime de son succès, le système de santé québécois ne répond plus à la demande
Ill : Alain Pilon

50e anniversaire de la Révolution tranquille : des personnalités font le point…
(3e d’une série de 5)

C’est en pleine période de crise, en octobre 1970, alors que les sol­dats de l’armée canadienne sillonnaient les rues de Montréal et que les médecins spécialistes menaient une dure grève, qu’a été lancé le programme d’assurance maladie du Québec. « Robert Bourassa n’avait été élu qu’en avril. Il aurait pu me lâcher », raconte Claude Castonguay, qui était alors un jeune ministre de la Santé plein d’idéal.

Lorsque les libéraux avaient pris le pouvoir, la mise en place d’un système de santé démocratique était à l’état de projet depuis une dizaine d’années déjà. L’élection des libéraux de Jean Lesage, en 1960, avait été le déclencheur de ce projet, mais c’est sous le gouvernement unioniste de Daniel Johnson qu’il s’était étoffé. Le premier ministre avait alors confié au jeune Claude Castonguay, actuaire de formation, la présidence d’une commission d’enquête sur la situation des soins de santé et des services sociaux, alors sous l’autorité du clergé. Les recommandations de la commission Castonguay-Nepveu établiront les bases d’une véritable révolution en matière de soins de santé au Québec

Élu député en 1970, Claude Castonguay sera ministre de la Santé et des Affaires sociales de 1970 à 1973. C’est à lui que l’on doit la « carte-soleil ». Membre invité du CIRANO, il a toujours suivi de près l’évolution du système de santé. En 2006, il proposait au gouvernement d’instaurer un ticket modérateur. Deux ans plus tard, il recommandait la collaboration des secteurs public et privé. « Robert Bourassa a eu du cran, dit-il. Il faut que nos actuels dirigeants aient le même courage et qu’ils adaptent le réseau aux besoins de notre époque. »

***

Notre système de santé ne vieillit pas bien. L’accessibilité et la qualité des soins souffrent de malaises. Les dépenses publiques de santé augmentent plus vite que les revenus de l’État. Les nouvelles technologies, le vieillissement de la population, les demandes de soins coûteux de la part de patients toujours plus informés, la rémunération des médecins, tout pousse les coûts vers le haut.

Des changements en profondeur sont nécessaires. Aurons-nous l’audace de nous inspirer des Scandinaves, des Allemands ou des Britanniques et de prendre enfin les décisions qui s’imposent ?

En Europe, plusieurs pays ont réussi à améliorer la performance de leur système de santé et à freiner la croissance de leurs coûts. La priorité a été donnée aux soins de première ligne, les responsabilités des intervenants ont été clarifiées, des façons plus efficaces de dépenser ont été introduites, l’organisation du travail a été dynamisée, la performance est évaluée à tous les niveaux, la mixité des pratiques est permise et encadrée, etc.

Les résultats sont probants. L’inaccessi­bilité, les longues files d’attente, les inter­ventions chirurgicales annulées et reportées – des situations bien connues chez nous – y sont quasi inexistantes. Tout aussi intéressant, l’amélioration de l’accessibilité s’est accompagnée d’une meilleure qualité des soins et d’un freinage de l’augmentation des coûts.

Mais au lieu de prendre ces voies, qu’avons-nous fait ?

Cela peut sembler contradictoire, mais notre système de santé a été victime de son succès. Il est devenu une vache sacrée, un intouchable. Les puristes de l’égalité à tout prix placent le maintien de la pureté du système au-dessus de toute autre considération. À leurs yeux, les sérieux problèmes d’accessibilité et de qualité des soins demeurent des incidents isolés. Il ne leur importe pas que la personne qui ne peut recevoir en temps utile les soins que son état requiert n’ait aucune autre option. Ce droit est reconnu dans tous les pays occidentaux, sauf aux États-Unis et au Canada.

En matière de financement du système, nos gouvernements ont eu recours, à compter du milieu des années 1980, au rationnement pour réduire les dépenses de santé. Cette approche s’est avérée profondément stérile. Par ailleurs, les injections massives de capitaux qui suivirent la période de rationnement à partir du début des années 2000 n’ont pas donné de meilleurs résultats. En fait, ces injections – près de 10 milliards de plus par année en 2010 et 2011 – ont plutôt permis de s’engager dans la voie de la facilité et de reporter à plus tard les changements nécessaires. Bref, le rationnement et l’ajout d’argent frais n’ont pas freiné la détérioration graduelle de notre système de santé.

Sur le plan de la gestion du système, une lourde bureaucratie s’est installée au Ministère, dans les organismes publics régionaux et au sein même des hôpitaux. La réglementation et les contrôles sont devenus lourds et tatillons. De plus, afin que rien ne leur échappe, le processus de décision est devenu hautement centralisé. À titre d’exemple, la simple création d’une clinique médicale requiert l’approbation du ministre. On se croirait dans un pays socialiste d’avant 1990.

Au lieu de se concentrer sur leurs missions respectives, le Ministère et les trop nombreux organismes publics se sont engagés dans la microgestion à distance des hôpitaux et des cliniques. Les budgets détaillés et les conventions collectives ne laissent aux conseils d’administration et aux gestionnaires des établissements qu’une marge de manœuvre extrêmement limitée.

Il est pourtant bien connu qu’une telle approche, qui étouffe l’initiative et l’inno­vation, est vouée à la sclérose et à l’échec. Les missions et les responsabilités de chacun des échelons du système demeurent vagues et indéfinies. Chacun a une part de responsabilité, mais jamais personne n’est vraiment responsable. Ce qui a aussi pour conséquence de politiser de façon excessive la santé. Souvent, le ministre est tenu responsable d’événements sur lesquels il n’a aucune prise.

Les groupes de travail qui se sont penchés sur la question – et il y en a eu beau­coup ! – ont tous constaté que de puissants groupes d’intérêts étaient en place et défendaient âprement leurs chasses gardées. Toute tentative de changement se bute donc inévitablement à de fortes résistances. Au lieu d’adopter des positions fermes lorsque l’intérêt général le demande, le Ministère opte trop souvent pour la voie du compromis.

Les centrales syndicales et les associations professionnelles, jalouses du monopole que leur accorde notre système public, ont réussi à convaincre la population qu’elles défendaient le bien public avant tout. Sous le couvert de cette noble cause, elles combattent tout ce qu’elles considèrent comme des menaces à leurs acquis. La levée de boucliers contre les transferts d’activités des hôpitaux engorgés vers des cliniques spécialisées en témoigne éloquemment.

Ce sont ces facteurs qui ont mené notre système de santé à son état actuel. Contrairement aux autres secteurs de l’activité humaine, il n’a pas su s’adapter aux nouvelles réalités et exigences d’un monde en constant changement.

Au début des années 1970, nous nous étions donné comme objectifs fondamentaux l’amélioration de l’état de santé des Québécois et l’élimination des écarts entre les régions et entre les quartiers des villes. À cette fin, l’universalité et l’accessibilité devenaient des caractéristiques essentielles de notre système de santé. Enfin, nous croyions un peu naïvement que la participation de tous les intervenants, érigée en principe dans la loi, produirait un système qui serait humain et qui saurait s’adapter et innover.

Il n’est pas exagéré d’affirmer que nos grands objectifs ont été atteints. L’état de santé plutôt déficient des Québécois au début des années 1960 s’est graduellement amélioré, de telle sorte qu’il se compare actuellement très bien avec celui de nos voisins des autres provinces et des États-Unis. Par contre, malgré les progrès accomplis, la situation se détériore depuis des années en matière d’accessibilité et de qualité des soins.

Dans son dernier budget, le gouvernement Charest a finalement annoncé son intention d’apporter d’importants changements dans le domaine de la santé. Pour se désengager du cycle des déficits budgétaires et de leurs effets néfastes, il n’a eu d’autre choix que de proposer de hausser ses revenus et de freiner la croissance de ses dépenses, notamment dans la santé.

Il veut limiter l’augmentation des dépenses de santé à 5 % par année, sans réduire les services. Il s’agit d’une importante diminution par rapport à la croissance de 6 % à 7 % enregistrée depuis plusieurs années. À moins d’un vigoureux coup de barre, ce qui serait nouveau en matière de santé, il est permis de douter du réalisme de cet objectif.

Du côté des revenus, le gouvernement a opté pour une contribution des usagers et une éventuelle franchise, ou « T4 santé », dont il n’a pas précisé les modalités. Cette double imposition et l’absence de précision sur la franchise suscitent énormément d’inquiétude, de scepticisme et de mécontentement. Il est difficile d’ailleurs de comprendre pourquoi le gouvernement a choisi une contribution nettement régressive.

Si on situe la question de la santé dans une perspective plus large, l’importance et l’urgence d’agir sont évidentes. D’une part, nos finances publiques se trouvent dans un tel état qu’il n’est plus possible de continuer de refiler aux générations futures les effets de nos excès. D’autre part, l’arrivée des nombreux baby-boomers dans la soixantaine ajoutera inévitablement à la pression sur les dépenses de santé. Au risque d’être perçu comme un prophète de malheur, je crains que ce ne soit ni plus ni moins que l’avenir de notre système public de santé qui soit en cause.

Heureusement, les mesures qui devraient être prises sont connues. Elles ont fait leurs preuves dans plusieurs pays.

Il faut :

– valoriser le rôle du médecin de famille et, tout aussi important, celui des infirmières ;
– accélérer et amplifier le développement de la première ligne ;
– recentrer le Ministère et les orga­nismes publics sur leurs véritables missions ;
– financer les épisodes de soins plutôt que les actes médicaux ;
– établir des contrats entre les orga­nismes publics et les -tablissements ;
– établir des contrats entre les hôpitaux et les médecins ;
– dynamiser l’organisation du travail dans les hôpitaux ;
– évaluer la performance des hôpitaux et des cliniques.

Sur le plan des revenus, l’introduction d’un « T4 santé », modulé selon les revenus imposables et sujet à des limites, aurait pour effet de rendre la population plus consciente du coût élevé des soins. Selon un courant de pensée, une telle mesure serait toutefois incompatible avec la Loi canadienne sur la santé. Compte tenu des problèmes que les provinces éprouvent dans la gestion et le financement de leur système de santé, le moment semble venu de rappeler au Parlement canadien que les systèmes de santé sont de compétence provinciale.

Dans le domaine de la santé, le Québec est arrivé à l’heure de vérité. Le gouvernement doit s’engager sur la voie d’une réforme difficile, mais possible. D’autres pays ont courageusement réformé en profondeur leur système de santé. Les résultats obtenus montrent qu’il est possible d’améliorer l’accessibilité et la qualité des soins tout en freinant la croissance des dépenses. Nos dirigeants auront-ils la volonté politique de suivre leur exemple ? Voilà, en fin de compte, la véritable question.