Santé: loucher sur les cibles et se planter

Se fixer sans cesse des cibles chiffrées, c’est perdre de vue les réalités du terrain.

Le ministre de la Santé Gaétan Barrette, à l'Assemblée nationale du Québec, en avril 2016. (Photo: Jacques Boissinot/La Presse Canadienne)

Le ministre de la Santé Gaétan Barrette, à l’Assemblée nationale du Québec, en avril 2016. (Photo: Jacques Boissinot/La Presse Canadienne)

On l’a vu avec les listes d’attentes en soins à domicile ou en santé mentale, avec la limite du nombre de bains par semaine; on le voit ces jours-ci avec les taux d’inscription et d’assiduité auprès d’un médecin de famille ou encore avec la rémunération des médecins québécois à parité avec l’Ontario: les cibles chiffrées sont devenues un prêt-à-penser à la mode dans l’arène politico médiatique. Ce qui semble compter, ça n’est pas tant d’améliorer effectivement le système que d’envoyer un signe que les choses sont bien telles qu’elles devraient être. À ce compte-là, on peut bien manger des patates en poudre dans les CHSLD, puisque la cible elle – l’équilibre budgétaire – sera atteinte. Et si à force de loucher sur des cibles plus ou moins abstraites on en venait à oublier de penser correctement?


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On vise l’Ontario

Prenons, comme cas d’école, le niveau de rémunération des médecins québécois que les fédérations autant que le gouvernement souhaitent aligner avec celui de l’Ontario. Sur le fond, il n’y a aucune raison qui justifie de viser une telle parité. En fait, presque n’importe quel autre indicateur serait plus cohérent: proportion du PIB attribuée à la rémunération médicale, proportion des dépenses de santé utilisées pour payer les médecins, mesure de la rémunération médicale en nombre de salaires moyens, etc.

À l’origine, l’idée de viser une parité de la rémunération des médecins du Québec avec celle de l’Ontario dérive d’une stratégie de négociation des fédérations médicales. Ce n’est en effet pas si facile de trouver des arguments pour légitimer une augmentation massive des revenus de gens déjà très bien payés. Cet argument de la parité avait, de prime abord, presque l’air d’avoir du sens. Servi sur un joli plateau d’exode imaginaire des médecins, il devient même très élégant.

De mémoire, c’est au début du premier mandat de Dr Barrette à la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) que cette cible farfelue a commencé à occuper l’espace public. Au début, elle a pu faire son petit effet: l’accès aux soins était déjà mauvais, on n’allait pas en plus laisser partir des médecins, formés chez nous, pour pratiquer chez les voisins. Seulement avec le temps, il est devenu clair qu’il n’y avait pas – et en fait qu’il n’y avait jamais eu – d’exode des médecins. On aurait pu croire que l’irrationnelle quête d’une rémunération médicale à parité interprovinciale disparaîtrait alors.

Mais non, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) annonçait récemment qu’elle avait mandaté, pour étudier l’écart de rémunération entre les deux provinces, une firme comptable d’une «grande crédibilité» et, n’en doutons pas, exempte de tout biais corporatiste.

Nous ignorons quelles seront les conclusions de cette étude, mais ce qui est certain c’est que la parité de rémunération avec l’Ontario est un objectif arbitraire et irrationnel.

On vise 85%

L’autre objectif discutable, c’est l’atteinte des cibles d’inscription et d’assiduité d’ici la fin 2017, convenues entre le ministre de la Santé et des Services sociaux, Gaétan Barrette, et la FMOQ.

On s’entend que sur le fond, le problème à régler ici est celui de la médiocre accessibilité aux soins primaires pour les Québécois. L’accès, en temps opportun, à des soins de qualité (continus et globaux), reste en effet beaucoup trop difficile au Québec, qui a maintenant le titre discutable de cancre des pays riches en matière de santé.

Mesurer l’inscription et l’assiduité des Québécois auprès d’un médecin de famille est un des moyens permettant de monitorer l’évolution de l’accès aux soins. La cible à atteindre a été fixée à 85% de taux d’inscription (et 80% d’assiduité). Or, ces mesures, et c’est très important de le garder en tête, sont dans le meilleur des cas des indices. Personne ne pourra crier victoire le jour où le 6 657 221e citoyen québécois sera enfin inscrit. Parce qu’être inscrit ou pas, dans le fond, importe peu. Ce qui compte c’est de pouvoir, le jour où on tombe malade, consulter un professionnel compétent et attentif qui puisse nous aider (et, en passant, ça n’est pas forcément un médecin). Le bienfait thérapeutique de savoir que notre nom est inscrit dans la bonne colonne sur les serveurs de la RAMQ n’a, à ce jour, pas encore été étudié en détail. Mais on peut quand même se douter qu’il est petit.


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Inscrire des patients auprès d’un médecin dans un système très formel de monitorage, de prime et de guichet, c’est un moyen. Et il est bien important de ne pas faire du moyen une fin en soi. Il y a plein d’endroits dans le monde où il n’y a pas d’inscription formelle et où l’accès aux soins est très bon. Le lien entre inscription et accès est plausible, mais ténu. Le fait de dépenser autant d’énergie (et d’argent) à consolider les preuves administratives de son existence ne garantit pas une amélioration de l’accès sur le terrain. C’est au mieux une stratégie de communication politicienne, au pire un obstacle. La mesure est devenue la cible et le problème à régler peut, lui, prendre toutes ses aises dans le dos du tireur.

Et si on arrêtait de loucher sur les cibles ?

Ces deux histoires de cibles qui occupent les débats publics en dépit du sens commun ont des similitudes. La première, évidente, c’est qu’elles rassemblent les mêmes protagonistes, au premier rang desquels le Dr Barrette qui aime particulièrement les cibles. La seconde est qu’à force d’occuper les débats, ces cibles chiffrées en viennent à devenir des obstacles communicationnels contre-productifs.

La rémunération des médecins et l’accessibilité des soins sont des questions importantes et complexes qui méritent d’être réfléchies collectivement au-delà des lunettes étroites des chiffres à atteindre. Recentrer les débats au-delà des cibles relève du sens et du bien les plus communs, les affaires de la fréquence des bains puis des patates en poudre en sont de sinistres illustrations.

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Enfin un peu de bon sens dans cette affaire.
Ici à Edmonton, j’appelle la clinique du coin pour un rendez-vous le lendemain (ce qu’on accepte À CHAQUE FOIS) et souvent on me demande si je veux venir sur le champs. J’aurais aussi le choix entre cette clinique et deux ou trois autres à distance de marche ce qui est important pour moi car mon épouse pour qui on prend rendez-vous a eu un AVC au cervelet ce qui la rend malade en automobile. Je n’ai absolument pas besoin d’être « inscrit » et son dossier est sur ordi et donc accessible à tous les médecins de la clinique bien que la plupart des fois c’est le même médecin qui la traite.
J’ai pensé retourner au Qc après 11 ans ici mais à chaque fois que je choisis une ville ou l’autre je vérifie avec les cliniques locales et je me heurte à cette « appropriation » par un médecin alors que l’on spécifie que les autres médecins auront accès au dossier du patient en cas d’absence du médecin « propriétaire » et pourront donc également traiter le patient (bien nommé en passant). Cette inscription auprès d’un médecin m’exaspère car elle est complètement inutile à l’âge des ordis et donne une importance exagérée à la procédure et au médecin au dériment de l’ACCÈS et du PATIENT.
En passant tous les médecins qui ont traité mon épouse au cours des six dernières années étaient d’origine magrébine – peut-être que le problème d’accès au Québec seraient inexistants si les « autorités » médicales du Québec cessaient leurs petits manèges détestables pour barrer les immigrants et les infirmières. Malgré l’affaiblissement notoire du catholicisme au Québec, il reste encore passablement de conditionnements résiduels comme la protection des élites et les solutions-miracles qui viennent d’en haut.
Excellent article.

Enfin! Enfin! Je vous remercie de si bien résumer la situation qui prévaut dans notre système de santé. Quand finira donc la langue de bois utilisée par le ministre Barrette et ses acolytes. Brouiller les pistes semble l’attitude la plus utilisée comme stratégie pour tenter d’éloigner toute source de solutions. Il existe deux courants: Les MÉDECINS et puis les autres c.e. nous la population. Après tout nous ne sommes que les vulgaires payeurs. Tout n’est que question d’argent. Il n’y en a jamais assez. C’est là où le bât blesse. Quand commencera t-on à régler les vrais enjeux? Les malades n’en peuvent plus d’attendre.

Il faudrait être conséquent. Si l’on renonce aux cibles, en prétendant que cela nous éloigne de la réalité du terrain, il faudrait également abandonner le remboursement à l’acte, et se contenter d’un salaire fixe.

Quelle analyse lucide et bien appuyée. Quant on louche continuellement sur les cibles …les coupables du mal ou sous-fonctionnement deviennent rapidement les intervenants de tous les niveaux qui n’ont rien compris à « leur mission d’État » tel que dictée ou édictée. Toute l’histoire nous indique que cela ne dure qu’un temps même si cela nous parait bien long d,endurer ça si…longtemps ! Ici ne s’applique plus la maxime ….patience et longueur de temps valent mieux que force ni que rage !!!

Excellent article! En effet, il ne suffit pas de faire miroiter que des changements de structures vont améliorer la situation du tout au tout. Discours que tout cela, comme nous le démontrent les auteurs, stratégie communicationnelle de duperie dont les politiciens sont les maîtres « mentez, mentez, il en restera toujours quelque chose! ». Ils sont là pour servir le (bon) peuple, disent-ils… Quel odieux mensonge! On pourrait s’étendre jusqu’à la fin des temps sur ce sujet!

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