Santé : ouvrir ou fermer des portes ?

Alors que le fédéral souhaite obliger les provinces à couvrir les examens radiologiques réalisés au privé, Québec se rebiffe contre ce qui est jugé comme une intrusion dans le champ de compétence des provinces. Mais si on prenait le problème à l’envers? Explications d’Alain Vadeboncoeur.

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La nouvelle ministre de la Santé Danielle McCann et son gouvernement sont dans l’eau chaude: le fédéral veut pousser toutes les provinces à éliminer les examens faits «au privé», jugés contraires à la loi canadienne sur la santé. Curieusement, la ministre québécoise répond qu’il est hors de question de «fermer une porte d’accès».

La lettre de la ministre fédérale de la Santé Ginette Petitpas Taylor, qui était adressée au ministre Gaétan Barrette, remonte au mois d’août. Elle vient tout juste d’être rendue publique. La démarche ressemble beaucoup à celle orchestrée en 2017 par le gouvernement fédéral concernant les frais accessoires, qui a mené, comme on le sait, à leur élimination.

La ministre McCann est d’ailleurs appuyée dans ce propos par plusieurs commentateurs, notamment l’éditorialiste Ariane Krol: «Si Québec, par crainte de perdre de l’argent d’Ottawa, interdisait aux cliniques d’offrir de tels services, les patients ne disparaîtraient pas par magie. Ils viendraient tout simplement allonger les listes du réseau public. La nouvelle ministre québécoise de la Santé, heureusement, ne semble pas d’humeur à prendre la commande au pied de la lettre.»

Pourtant, si on y pense bien, c’est prendre le problème à l’envers et mal utiliser les mots. Parce qu’il n’est pas du tout question de «fermer des portes», mais bien au contraire de les ouvrir, en couvrant publiquement certains examens radiologiques (SCAN et résonances magnétiques) effectués hors de l’hôpital (donc «au privé»), comme le ministre Gaétan Barrette l’avait d’ailleurs fait pour l’échographie.

Examinons plutôt le problème à l’endroit. C’est bien le gouvernement qui avait jadis choisi de fermer «la porte d’accès» à ces examens lorsque réalisés hors de l’hôpital, permettant ainsi aux radiologistes de demander des frais souvent élevés, que bien des gens n’ont pas les moyens de payer. La réalité, c’est que de tels frais «ferment» la porte de ces cliniques à une partie de la population, souvent plus malade et plus vulnérable que celle ayant plus de moyens.

À l’époque, c’était sans doute pour économiser des coûts et éviter un développement excessif de tels services hors de l’hôpital. Mais on en vit maintenant les conséquences, en particulier (mais pas seulement) au Québec : le développement d’un système d’accès à l’imagerie à deux vitesses, permettant aux plus fortunés de passer avant les autres pour obtenir de tels examens, alors que les listes d’attente dans le réseau public sont souvent longues.

C’est ce qui est dénoncé par la ministre fédérale de la Santé Ginette Petitpas Taylor, qui juge que cet accès à deux vitesses à l’imagerie contrevient aux dispositions de la Loi canadienne sur la santé, qui mentionne ceci :

« Le versement à une province, pour un exercice, de la pleine contribution pécuniaire visée à l’article 5 est assujetti à l’obligation pour le régime d’assurance-santé de satisfaire, pendant tout cet exercice, aux conditions d’octroi énumérées aux articles 8 à 12 quant à :

a) la gestion publique;
b) l’intégralité;
c) l’universalité;
d) la transférabilité;
e) l’accessibilité. »

C’est surtout le principe d’accessibilité qui est ici compromis par ces frais, puisque la loi prévoit que «les services de santé assurés selon des modalités uniformes ne fassent pas obstacle, directement ou indirectement, et notamment par facturation aux assurés, à un accès satisfaisant à ces services».

Une nuance toutefois, qui pourrait d’ailleurs être exploitée par les opposants à la mesure décrétée par la ministre Petitpas Taylor : «la condition d’universalité suppose qu’au titre du régime provincial d’assurance-santé, cent pour cent des assurés de la province aient droit aux services de santé assurés prévus par celui-ci, selon des modalités uniformes.»

C’est donc la prérogative de chaque province de définir un panier de services assurés. Et c’est justement le problème avec les SCANs et résonances magnétiques réalisés hors de l’hôpital, puisqu’ils ont été exclus des services médicalement requis et donc assurés.

On conviendra qu’on joue un peu sur les mots quand on considère que le même examen (un SCAN par exemple), effectué par le même radiologiste (qui peut travailler autant au public qu’au privé pour cette raison), se trouve d’un côté assuré (quand fait à l’hôpital) et de l’autre non (quand réalisé dans une clinique privée). C’est à cette aberration que la ministre Petitpas Taylor veut mettre fin.

Pour qui se plaint de «l’intrusion» du fédéral dans une compétence provinciale, deux choses : d’abord, la loi canadienne sur la santé est liée à la part fédérale du financement du système et le fédéral agit donc ainsi de son plein droit ; et il faut rappeler que c’est souvent l’intervention fédérale (par exemple dans le dossier des frais accessoires) qui a permis de ramener plusieurs provinces à l’ordre quand certaines dérives étaient constatées. L’outil de persuasion, c’est le financement.

Il s’agit donc plutôt d’ouvrir les portes de ces examens faits en privé, en les couvrant publiquement avec notre régime d’assurance-maladie plutôt, que le contraire ! De cette manière, on peut mettre fin aux iniquités d’accès évidentes que la situation actuelle favorise. D’ailleurs, le ministre Barrette voulait étendre la couverture aux SCANs et résonances magnétiques, ce qu’il n’a pas eu le temps de réaliser (il faut dire qu’il a pris son temps).

Si on couvre les examens hors de l’hôpital, on fait toutefois face à deux risques évidents : le premier, celui de favoriser le développement de la prestation privée au détriment de celle réalisée dans les hôpitaux (puisqu’il s’agit des mêmes technologues et des médecins radiologistes) ; le second, ouvrir la porte à une augmentation de la demande, dont une partie peut ne pas être justifiée. On sait en effet qu’environ 30 % des examens demandés en imagerie médicale ne rencontrent pas les critères de pertinence. C’est à dire qu’ils sont inutiles.

Pour éviter le développement indu de la prestation privée, il faut donc s’assurer de l’encadrer convenablement, autant au niveau des tarifs consentis (qui doivent être raisonnables) que des règles d’utilisation, afin de continuer à développer et favoriser l’offre publique, en établissement, comme plusieurs acteurs du milieu le demandent. Ce qui est tout à fait à la portée du ministère de la Santé.

Enfin, pour ce qui est de la pertinence des examens, ça tombe bien, la CAQ avait dans son programme une ligne à ce sujet. C’est tout un défi, qui demande un travail de fond avec les médecins (les principaux prescripteurs des examens) et des moyens importants. Mais puisqu’il s’agit de faire preuve d’ouverture, voilà une orientation qui m’apparaît passablement plus pertinente qu’une joute politique à propos de portes fermées.

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14 commentaires
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Compliqué notre système de santé financé par deux paliers de gouvernement. Admettre que le privé peut jouer un rôle critique dans l’accès aux soins, notamment les examens radiologiques, cela signifie effectivement ouvrir des portes.
Certains pays comme la France fonctionnent avec le privé dont les frais sont remboursés par la sécurité sociale (le tiers payant permet même aux moins nantis de ne rien payer) et l’acces aux soins de santé, notamment à un médecin de famille ou des examens radiologiques, de fait de façon beaucoup plus fluide. Pourquoi refuser des solutions faciles? Est-ce seulement un problème de financement? Il me semble que c’est le rôle de l’état de fournir des services de santé accessibles et de qualité, plutôt que de financer certaines entreprises à la gestion douteuse…

Est-il normal qu’une dame qui gagne 14,500$ / an se paie un scan au privé pour voir l’étendue de son cancer p.c.q. le public ne lui aurait fait passer cet examen qu’au bout d’un an? Et que le coût du scan ne lui soit pas remboursé par la RAMQ? Ce recours au privé l’a peut-être prolongée de +/- un an. Au public, elle serait décédée avant le r-v pour le scan. Au secours Fédéral.

Les temps d’attente sont variables. Selon les hôpitaux, ils sont parfois assez courts. Malheureusement, il n’y a pas de gestion commune des listes d’attente.

Comme vous l’écrivez : « (…) on joue un peu sur les mots ». L’une des questions reste bien celle de l’accessibilité aux soins. Tous les soins et pas seulement l’accessibilité à des examens radiologiques en particulier.

Ce que nous savons, c’est que 100% de la population (malgré l’universalité) n’a pas accès exactement aux mêmes soins pour diverses raisons. Ce peut être l’éloignement ou dans les régions peuplées la difficulté encore d’avoir son médecin de famille attitré ou encore des temps d’attentes passablement longs pour avoir rendez-vous avec un spécialiste ou encore le temps dont dispose réellement le médecin par patients, etc….

Comme nous le savons, chaque acte médical a un coût. Bien gérer un budget comme celui de la santé est un tour de force ; plus loin que la dichotomie « public-privé », il demeure celle de la disponibilité des ressources humaines. Il reste que dans plusieurs cas, certains patients sont presque trop encadrés médicalement, quand d’autres pourraient ne pas l’être assez.

Il demeure qu’on ne peut faire croître indéfiniment le budget de la santé au-delà de l’inflation. Je pense qu’il y a matière et encore matière à réflexions quant à la santé dont nous avons besoins et ce qu’il nous faut.

Il appert, comme vous l’écrivez que 30% des examens d’imagerie médicale ne rencontrent pas les critères de pertinence au Québec, les études sur la santé produites pas l’OCDE notamment, tendent à démontrer la même chose, que certains examens radiologiques sont parfois superflus quoique pratiqués presque systématiquement dans plusieurs pays.

C’est pourquoi, la maîtrise des coûts (peu importe que la chose soit publique ou privée) reste la base de tout développement raisonnable. Selon moi, le principe d’universalité devrait être révisé. Le principe est-il que 100% aient droit aux services selon une modalité uniforme ou que 100% de celles et ceux qui ont besoin puissent obtenir les soins dont ils ont vraiment besoin sans égard à quelque uniformité que ce soit ?

Effectivement, une vraie réflexion sur la pertinence mènerait à passer de la première affirmation (100% d’accès peu importe l’indication ou l’absence d’indication) à 100% d’accès pertinent, ce qui constituerait un idéal ou du moins une cible. Comment l’organiser? Il faudrait y réfléchir. Point de vue… pertinent!

Voila une idée intéressante, de laisser le privé en santé offrir ses services, payés par l’état. On verra possiblement plusieurs problématiques de gestion et d’accès se régler et créer un environnement compétitif aux paralysies de notre système. Etk, on verra les fax être remplacés par la techno moderne plus rapidement. Blague à part, un bon équilibre public – privé serait bénéfique au rattrapage, et je le pense, générerait efficacité et économies.

Les pharmacies sont des entreprises privées et elles adorent le fax. Je doute que l’aspect privé/public soit en lien. Ni que le privé est par défaut mieux géré. Les coûts de gestion des assureurs privés et de systèmes de santé privés sont en effet plus élevés que leur équivalent public.

De mois en mois, vous m’émerveillez. Votre possession tranquille de la vérité, votre connaissance en profondeur de tous les problèmes sans exception, ainsi que votre divine faculté de savoir tout régler alors que des dizaines de ministres s’y sont cassé les dents sont littéralement surnaturelles. J’espère vous voir joindre la parole aux actes pour nous faire profiter, nous, les gens ordinaires, de vos capacités surhumaines en vous lançant en politique.

Vous êtes rigolo, mais blague à part, je n’irai pas en politique. Par contre, on peut mener des actions « externes » qui portent fruit, effectivement: le dossier des frais accessoires, celui de l’échographie, la perte de vitesse des PPP, etc, sont toutes le résultats d’engagements militants – et autres.

Ce que le texte ne dit pas c’est que la fameuse loi canadienne était supportée par une contribution de 50% du fédéral maintenant rendue à 23% alors que le budget du Québec frôle le 50% des programmes, qui est déjà une limite presque insupportable. Il faudra bien un jour parler argent et non y aller par la porte d’en arrière. Tout le monde est d’accord pour demander plus de services à l’état mais personne ne parle vraiment de ce qu’il faudra enlever ou diminuer pour y arriver. J’ai fait un test avec des amis l’autre jour qui réclamaient des CHSLD « plus humains » or personne ne savait que les usagers ne défraient au maximum que 20% des coûts réels. (En passant la tarification en Nouvelle Écosse est près du double).

C’est un problème en effet. Pour ce qui est des coûts, si on prend la santé seule et qu’on se compare, c’est semblable dans les autres provinces etça tourne plus autour de 35-38% des coûts de programme.