Santé : ouvrir ou fermer des portes ?

La nouvelle ministre de la Santé Danielle McCann et son gouvernement sont dans l’eau chaude: le fédéral veut pousser toutes les provinces à éliminer les examens faits «au privé», jugés contraires à la loi canadienne sur la santé. Curieusement, la ministre québécoise répond qu’il est hors de question de «fermer une porte d’accès».

La lettre de la ministre fédérale de la Santé Ginette Petitpas Taylor, qui était adressée au ministre Gaétan Barrette, remonte au mois d’août. Elle vient tout juste d’être rendue publique. La démarche ressemble beaucoup à celle orchestrée en 2017 par le gouvernement fédéral concernant les frais accessoires, qui a mené, comme on le sait, à leur élimination.

La ministre McCann est d’ailleurs appuyée dans ce propos par plusieurs commentateurs, notamment l’éditorialiste Ariane Krol: «Si Québec, par crainte de perdre de l’argent d’Ottawa, interdisait aux cliniques d’offrir de tels services, les patients ne disparaîtraient pas par magie. Ils viendraient tout simplement allonger les listes du réseau public. La nouvelle ministre québécoise de la Santé, heureusement, ne semble pas d’humeur à prendre la commande au pied de la lettre.»

Pourtant, si on y pense bien, c’est prendre le problème à l’envers et mal utiliser les mots. Parce qu’il n’est pas du tout question de «fermer des portes», mais bien au contraire de les ouvrir, en couvrant publiquement certains examens radiologiques (SCAN et résonances magnétiques) effectués hors de l’hôpital (donc «au privé»), comme le ministre Gaétan Barrette l’avait d’ailleurs fait pour l’échographie.

Examinons plutôt le problème à l’endroit. C’est bien le gouvernement qui avait jadis choisi de fermer «la porte d’accès» à ces examens lorsque réalisés hors de l’hôpital, permettant ainsi aux radiologistes de demander des frais souvent élevés, que bien des gens n’ont pas les moyens de payer. La réalité, c’est que de tels frais «ferment» la porte de ces cliniques à une partie de la population, souvent plus malade et plus vulnérable que celle ayant plus de moyens.

À l’époque, c’était sans doute pour économiser des coûts et éviter un développement excessif de tels services hors de l’hôpital. Mais on en vit maintenant les conséquences, en particulier (mais pas seulement) au Québec : le développement d’un système d’accès à l’imagerie à deux vitesses, permettant aux plus fortunés de passer avant les autres pour obtenir de tels examens, alors que les listes d’attente dans le réseau public sont souvent longues.

C’est ce qui est dénoncé par la ministre fédérale de la Santé Ginette Petitpas Taylor, qui juge que cet accès à deux vitesses à l’imagerie contrevient aux dispositions de la Loi canadienne sur la santé, qui mentionne ceci :

« Le versement à une province, pour un exercice, de la pleine contribution pécuniaire visée à l’article 5 est assujetti à l’obligation pour le régime d’assurance-santé de satisfaire, pendant tout cet exercice, aux conditions d’octroi énumérées aux articles 8 à 12 quant à :

a) la gestion publique;
b) l’intégralité;
c) l’universalité;
d) la transférabilité;
e) l’accessibilité. »

C’est surtout le principe d’accessibilité qui est ici compromis par ces frais, puisque la loi prévoit que «les services de santé assurés selon des modalités uniformes ne fassent pas obstacle, directement ou indirectement, et notamment par facturation aux assurés, à un accès satisfaisant à ces services».

Une nuance toutefois, qui pourrait d’ailleurs être exploitée par les opposants à la mesure décrétée par la ministre Petitpas Taylor : «la condition d’universalité suppose qu’au titre du régime provincial d’assurance-santé, cent pour cent des assurés de la province aient droit aux services de santé assurés prévus par celui-ci, selon des modalités uniformes.»

C’est donc la prérogative de chaque province de définir un panier de services assurés. Et c’est justement le problème avec les SCANs et résonances magnétiques réalisés hors de l’hôpital, puisqu’ils ont été exclus des services médicalement requis et donc assurés.

On conviendra qu’on joue un peu sur les mots quand on considère que le même examen (un SCAN par exemple), effectué par le même radiologiste (qui peut travailler autant au public qu’au privé pour cette raison), se trouve d’un côté assuré (quand fait à l’hôpital) et de l’autre non (quand réalisé dans une clinique privée). C’est à cette aberration que la ministre Petitpas Taylor veut mettre fin.

Pour qui se plaint de «l’intrusion» du fédéral dans une compétence provinciale, deux choses : d’abord, la loi canadienne sur la santé est liée à la part fédérale du financement du système et le fédéral agit donc ainsi de son plein droit ; et il faut rappeler que c’est souvent l’intervention fédérale (par exemple dans le dossier des frais accessoires) qui a permis de ramener plusieurs provinces à l’ordre quand certaines dérives étaient constatées. L’outil de persuasion, c’est le financement.

Il s’agit donc plutôt d’ouvrir les portes de ces examens faits en privé, en les couvrant publiquement avec notre régime d’assurance-maladie plutôt, que le contraire ! De cette manière, on peut mettre fin aux iniquités d’accès évidentes que la situation actuelle favorise. D’ailleurs, le ministre Barrette voulait étendre la couverture aux SCANs et résonances magnétiques, ce qu’il n’a pas eu le temps de réaliser (il faut dire qu’il a pris son temps).

Si on couvre les examens hors de l’hôpital, on fait toutefois face à deux risques évidents : le premier, celui de favoriser le développement de la prestation privée au détriment de celle réalisée dans les hôpitaux (puisqu’il s’agit des mêmes technologues et des médecins radiologistes) ; le second, ouvrir la porte à une augmentation de la demande, dont une partie peut ne pas être justifiée. On sait en effet qu’environ 30 % des examens demandés en imagerie médicale ne rencontrent pas les critères de pertinence. C’est à dire qu’ils sont inutiles.

Pour éviter le développement indu de la prestation privée, il faut donc s’assurer de l’encadrer convenablement, autant au niveau des tarifs consentis (qui doivent être raisonnables) que des règles d’utilisation, afin de continuer à développer et favoriser l’offre publique, en établissement, comme plusieurs acteurs du milieu le demandent. Ce qui est tout à fait à la portée du ministère de la Santé.

Enfin, pour ce qui est de la pertinence des examens, ça tombe bien, la CAQ avait dans son programme une ligne à ce sujet. C’est tout un défi, qui demande un travail de fond avec les médecins (les principaux prescripteurs des examens) et des moyens importants. Mais puisqu’il s’agit de faire preuve d’ouverture, voilà une orientation qui m’apparaît passablement plus pertinente qu’une joute politique à propos de portes fermées.

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