Soigner moins

La question de la pertinence des soins médicaux n’a jamais été aussi cruciale, en ces temps où la demande excède la capacité de l’offre. La lutte contre le surdiagnostic devient une priorité.

Photo : Daphné Caron pour L’actualité

Au mois de mai dernier, j’ai eu le plaisir de donner la conférence d’ouverture d’un congrès organisé par la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, lequel portait le titre « Pratique avisée : mieux choisir nos évaluations et traitements ». 

Mieux choisir, dans ce contexte, signifie surtout en faire moins… pour faire mieux.

Bonne nouvelle, qui inspire confiance pour la suite des choses, cet événement sur un thème plutôt atypique en médecine a quand même attiré plus de 1 000 médecins de famille. Ils ont participé avec intérêt à deux journées de conférences bien tassées où, il faut le dire, beaucoup de mythes entourant la médecine de première ligne ont volé en éclats sous le coup d’irréfutables données scientifiques émergentes.

Au fait, vous vous demandez peut-être pourquoi moi, qui ne travaille pas en première ligne, j’ai pris la peine d’y assister. C’est que, depuis longtemps, la question complexe et épineuse des excès de la médecine (les tests inutiles, les bilans de santé sans justification, le surdiagnostic qui en résulte et les coûts faramineux sans gains réels pour la santé) me fascine, pour des raisons intellectuelles, par ses effets indéniables sur le terrain. Et je voulais réfléchir aux défis immenses qui se posent pour améliorer les pratiques.

En faire moins, voilà un objectif paradoxal à une époque où on parle bien davantage du manque d’accès aux soins, problème central de notre système de santé — ce qui n’est pas faux. Suggérer de diminuer le nombre de gestes médicaux alors que, par ailleurs, il faut aussi dénoncer les délais pour accéder aux bilans utiles, examens requis et consultations souhaitables… vraiment ? Et pourtant : si dans la pratique on distingue bien les soins superflus de ceux réellement nécessaires, on comprend qu’il s’agit de réduire les premiers afin d’accélérer les seconds.

Moins de médecine permettrait de se consacrer plus efficacement à l’amélioration de l’accès aux soins utiles, dans un monde où les besoins sont toujours plus grands que l’offre.

Car on en connaît de plus en plus en médecine à propos de ce qui fonctionne et de ce qui n’a pas d’effet ou peut nuire. Cela constitue même un captivant sujet de réflexion qui touche toutes les sphères de la médecine, de la recherche à la dispensation des soins en passant par l’organisation et le financement.

Pour être clair : ces soins dits utiles prolongent la vie ou améliorent la qualité de vie. Et s’ils ne font ni l’un ni l’autre, alors ils ne servent à rien. Du moins, ils ne servent pas les malades à qui ils sont prodigués. Et ils desservent indirectement tout le monde, puisque les ressources (humaines, matérielles, financières, organisationnelles) engagées pour les offrir cannibalisent les autres.

Mais de nouvelles connaissances ne suffisent pas, surtout quand elles heurtent à la fois les pratiques médicales, les convictions des médecins, les croyances et attentes des patients, la compréhension populaire et même les intérêts politiques. De sorte que le passage de la théorie à la pratique dans la lutte contre les soins inutiles est susceptible de rencontrer de multiples nœuds de résistance. 

Mais les pratiques médicales commencent à changer, même si le paquebot de la médecine met un temps fou pour opérer ce virage nécessaire.

Moins de médecine permettrait de se consacrer plus efficacement à l’amélioration de l’accès aux soins utiles, une absolue priorité dans un monde où les besoins sont toujours plus grands que l’offre. On ne parle pas de petites sommes : une des conférencières au congrès a rappelé qu’environ 30 % des soins (tests, bilans, traitements) sont prodigués sans justification ni gains réels pour la santé des personnes. L’équivalent en espèces sonnantes et trébuchantes de quelque cinq milliards de dollars en 2017.

Si le fossé entre les médecins et ces nouvelles connaissances se comble (trop) lentement et que leur application graduelle se déploie encore mollement sur le terrain, je constate pour ma part qu’il s’agit d’un territoire pratiquement vierge pour l’information publique, où le manque d’accès occupe souvent toute la place.

Durant les deux journées de congrès, je voyais à chaque nouveau sujet à quel point il y aurait beaucoup d’information à retirer pour l’offrir au grand public, lequel malheureusement est encore tenu à l’écart de ce genre de discussions pourtant fondamentales à propos de la pertinence des soins.

C’est d’autant plus important que les choses doivent changer et que, pour y arriver, tout le monde doit être mis à contribution. Non seulement parce que cela concerne autant les soignants que les personnes suivies, mais parce que, de plus en plus, la médecine doit s’assurer que les patients seront partie prenante de toutes les décisions majeures, qu’elles soient individuelles ou collectives.

Ce redoutable défi de la formation du grand public devrait se retrouver au cœur de la rénovation vigoureuse du système de santé qu’on entame actuellement — paraît-il.

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Voilà un enjeu politique important. Comme tout le reste nous consommons trop. Il est temps que nos gouvernants et les professionnels de la santé prennent un virage. Trop de technologies, trois de tests, trop de médicaments et pas assez de bonnes habitudes de vie…je ne suis pas jeunes et mes arrières grands-parents sont morts dans de grands âges. Il y avait à cette époque une médecine très simple et aussi lorsque j’étais enfant dans les années cinquante. Comme vous le dite c’est un gros bateau à faire virer. Et cela est possible, je crois, relativement vite. C’est un enjeu politique. N’avons-nous pas déjà fait une révolution tranquille! Renouvelons cette révolution! Cela sera mieux pour tous et aussi pour la planète…consommons mieux pour la santé globale.

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Parfaitement d’accord avec votre point de vue, mais ce n’est pas nouveau (voir Halte au surdiagnostic! L’Actualité sept 2014). Pour cette raison, j’ai toujours été exaspérée par la promesse du gouvernement (un médecin de famille pour chaque québécois) qui a contribué à augmenter la demande… Je suis donc très heureuse du changement d’objectif : un professionnel de la santé pour chaque québécois. Le développement des équipes multidisciplinaires aurait dû être fait depuis bien longtemps. Il faut sortir du modèle : ça prend plus d’argent, plus de monde pour faire le travail. Il faut plutôt faire le travail autrement. Les idées ne manquent pas et ce, depuis quelques années, peut-on finalement espérer un changement ?

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En plein dans le mille. Tout à fait d’accord. Je suis une patiente qui refuse déjà tout test, traitement ou intervention qui n’améliorera pas ma qualité de vie. Alors, je suis tout à fait prête pour ce virage…

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Merci pour cette article. Pouvez vous me donner un ou deux exemples pour illustrer vos propos.
Je suis très intéressée à mieux comprendre .
Merci encore

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Tout à fait d’accord. J’ajouterais qu’il faudra responsabiliser la première ligne. Tout se déroule comme si les médecins de première ligne n’ont plus confiance suffisante en leurs connaissances et compétences pour établir un diagnostic et prescrire le traitement qui s’ensuit sans l’aval de tests tous plus sophistiqués les uns que les autres, et surtout, sans l’avis de spécialistes jugés par eux, davantage compétents. J’ai suffisamment vécu pour savoir que ce peut être tout autrement. Il fut un temps pas si lointain, les débuts de la RAMQ, années ’70, où les médecins de première ligne avaient davantage confiance en leurs connaissances, sans tout une armada de tests sans réelle efficacité supplémentaire.

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Il existe certainement un problème de surconsommation de tests et de médicaments dans la prise en charge d’une quantité, difficile à quantifier, de patients. Mais où se situe véritablement la source du problème? Par quoi ou par qui est-il créé? Par les patients seuls qui, souffrant d’hypocondrie, réclament à cors et à cris de nombreux actes médicaux quand ils ont la chance de voir leur médecin une fois dans l’année? Ou ne découle- t’il pas tout autant d’une certaine façon de pratiquer la médecine qui privilégie peu l’écoute mais plutôt l’efficacité, la rapidité, avec ce qui en résulte: prescriptions de médicaments inutiles ou mal adaptés, batterie de tests à tout hasard, sans avoir pris le temps justement de tenter de poser un diagnostic plus juste et éclairé.
Car si le patient vit dans une époque de surconsommation, le médecin lui aussi vit dans la même époque et modifier son mode de rémunération fondé en grande partie sur la quantité plutôt que sur la qualité d’actes médicaux ne se fera pas en criant ciseaux.
Et quelle place donner à la prévention dans cette optique de lutte à la surdiagnostication et à la surconsommation? Car quoi qu’il arrive, le patient est souvent trouvé coupable: soit de trop consommer de la médecine ( comme si cela était possible de nos jours, où on n’arrive pas à voir en temps voulu notre médecin de famille), soit de ne pas avoir consulté à temps quand il a développé des symptômes dont il n’a pas su reconnaître lui-même la malignité. « Pourquoi n’êtes pas venu me voir avant, dira le médecin? – « Parce que vous n’étiez pas disponible », répondra le patient.
Il ne suffit pas d’affirmer qu’il serait « pertinent » ( j’adore ce terme devenu la clé de voûte dans le langage des associations médicales) de diminuer de 30% le recours aux tests et à la médication, mais de dire comment on va s’y prendre pour le faire, qui va fixer des balises pour que ça ne se fasse pas de manière aléatoire, et surtout, quelle façon efficace de pratiquer la médecine favoriserait le changement de paradigmes sans compromettre la santé des « vrais » malades? Dans un prochain texte, peut-être?

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Parfois c’est le médecin qui est la cause de la sur consommation de ses services. Un patient diabétique à un r.v. pour un problème et veut parler d’un autre problème, le me lui dit prenez un autre r.v. pour ce problème. Le md est-il la pour un problème ou pour une personne.
On se demande parfois si le serment fait, est un serment d’ Hipocrate ou un serment d’ hipocrite.
Un diabétique voit son md pour son diabète mais veut souligner un autre problème. Mai 6 semaines plus tard il se présente avec une lésion profonde à une jambe. C’est la faute du comportement de son md s’il a du marcher avec des béquilles plusieurs semaines.

Peut-être aussi une réflexion sur la surconsommation
1) du financement des salaires des médecins;
2) de médicaments, prescrits par ces mêmes médecins…

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