Stress intense, coeur vulnérable

Le stress est rarement bon pour la santé. Un stress intense peut même affecter le coeur au point de causer un infarctus aigu, comme l’explique Alain Vadeboncoeur.

Photo: iStockphoto

J’aperçois l’ambulance virer dans le stationnement, toutes sirènes allumées. Je marche rapidement jusqu’au quai de débarquement pendant que l’ambulance recule. Les portes s’ouvrent.

Pâle et souffrante dans sa civière, la patiente dans la soixantaine. Elle paraît essoufflée. Le paramédic me tend l’électrocardiogramme pendant que son collègue prépare la sortie de la civière.

– Infarctus aigu!
– Qu’est-ce qui s’est passé ?
– Une chicane au bureau, puis sa douleur est apparue.
– Depuis quand ?
– Une heure.
– Les vitaux ?
– 96/ 42, respire à 20, crépitants aux bases. Aspirine 4 comprimés donnés. Pas de nitro.
– OK, salle de choc.

Je jette un coup d’oeil à l’électro. Un infarctus aigu, effectivement. Les paramédics sortent la civière puis roulent vers la salle de réanimation de l’urgence, pendant que j’en profite pour poser des questions à la patiente.

– Bonjour. Qu’est-ce qui se passe ?
– Ça fait mal… C’est comme si j’avais un éléphant assis sur moi…
– Ça vient de commencer ?
– Au bureau…
– C’est la première fois ?
– J’ai toujours été en forme, je cours tous les jours et…

La civière bifurque pour entrer tête première en salle de choc, là où le personnel attend. Sitôt la patiente placée en bonne position, les infirmières s’activent, posent un soluté, prélèvent du sang, s’informent des allergies, pendant que la préposée retire le tailleur et que la technicienne en électro s’approche.

– Pas besoin de refaire l’électro, c’est clair. L’équipe d’hémo est là ?
– Prêts dans 2 minutes.
– Parfait. Vous avez pas d’allergie ?
– Non…
– Des saignements, un AVC dans le passé ?
– Non, j’ai jamais été malade…
– OK, on lui donne son bolus d’héparine, puis 180 de ticagrelor et…
– Ça fait mal….
– …et 50 de fentanyl… Prépare 100, on verra.
– 3800 d’héparine donnée. Je prépare le ticagrelor. Écrasé ?
– Oui. Dans la compote. Vous aimez la compote aux pommes ?
– Je… Oui…
– Tant mieux.

J’examine la patiente, qui montre des râles crépitants, bruits de froissement, aux deux bases pulmonaires (auscultation dans le bas de la cage thoracique). Probablement un peu de défaillance cardiaque et donc d’oedème pulmonaire. Mauvais signe. Le coeur en arrache.

– Pression ?
– 95 / 50, pouls à 92.

Pendant que les infirmières complètent les soins, je prends l’écho et jette un coup d’oeil. Le ventricule gauche a une curieuse forme, comme si la pointe (qu’on appelle l’apex) était dilatée.

– Alors c’était une chicane ?
– Ils coupent mon poste… J’ai craqué quand j’ai rencontré le directeur.
– Je suis désolé…. Bon, écoutez, vous avez un infarctus, une crise de coeur, une artère du coeur a l’air bloquée, complètement. En tout cas, c’est probable. Il va falloir aller voir et débloquer.
– On fait ça maintenant ?
– On peut pas vraiment attendre à demain.

Je lui souris pour la rassurer, tandis que le résident de cardiologie arrive. Il jette à son tour un coup d’oeil à l’électro, puis questionne la patiente et lui explique ensuite brièvement la procédure à venir. Je lui montre aussi l’écho.

– Je pense que c’est un takotsubo.
– Possible, on va voir.

L’équipe achève les préparatifs tandis que le résident retourne en hémodynamie (la salle où on effectue les cathétérisme cardiaque pour débloquer l’artère) avec l’électro. Au bout d’une minute, le téléphone de la salle de choc sonne. L’infirmière répond.

– OK, on arrive. Ils sont prêts !
– Donne-lui encore 50 de fentanyl et on part.

Immédiatement après, les paramédics poussent à nouveau leur civière tête première, quittant la salle de choc par l’arrière pour aller vers l’hémodynamie – ils connaissent bien le chemin – suivi d’une infirmière qui emporte les notes et la prescription. Sept minutes en salle de choc. Pas si mal. L’urgence est bien calme par ailleurs, alors j’accompagne l’équipe.

En hémodynamie, la patiente est placée sur la table d’examen. L’équipe, gantée, masquée et en blouse stérile, s’active. Le résident effectue une ponction au poignet sur l’artère radiale. Le cathéter est monté par cette artère jusqu’au coeur au-dessus de la valve aortique. C’est là que les deux artères coronariennes s’abouchent. Le cardiologue-hémodynamicien patron, prêt à intervenir, laisse travailler son résident.

On peut suivre sur les écrans dans la salle attenante l’injection du colorant dans l’artère principale, peut-être responsable de l’infarctus. Surprise (pas tant que cela) elle apparaît normale. On déplace la caméra, effectue une autre injection sous un second angle, puis un troisième, mais toujours rien d’anormal. Une dernière vue, sous un quatrième angle est similaire.

Le cathéter est alors déplacé vers l’artère coronaire droite, on ne sait jamais. Mais après deux autres injections, il faut se rendre à l’évidence : aucun blocage. Mon doute se confirme. L’hémodynamicien demande à son résident de pousser son examen.

– Montre-moi le ventricule.
– OK, j’y vais.

Le résident pousse le cathéter plus loin, à travers la valve aortique, jusque dans le ventricule gauche, puis injecte à nouveau. Et la réponse apparaît à l’écran : le coeur a pris la forme d’un piège à pieuvres utilisé au Japon, sa pointe étant dilatée. Un piège qui porte le nom de TakoTsubo. Je me lève, salue mon collègue de la main et retourne à l’urgence.

Takotsubo: piège traditionnel japonais pour attraper les pieuvres. Source: Open-I.

***

Un takotsubo? Drôle de nom pour une crise cardiaque, non ? L’image est pourtant juste. Il s’agit bien d’un infarctus aigu, pouvant entrainer son lot de complications, notamment l’insuffisance cardiaque chez cette patiente. Mais contrairement à ce qu’on trouve dans la majorité des cas, il n’y a pas de blocage aigu d’une artère coronarienne.

Le mécanisme à la base de ce type d’infarctus aigu est encore mal connu, mais on sait qu’environ les deux tiers des patientes qui en souffrent (80 % à 90 % des cas sont des femmes, en général dans la soixantaine) sont d’abord affectées par un stress intense, qui peut-être physique ou psychologique. Par exemple, une vive colère ou une douleur intense, comme celle d’une fracture.

Sans qu’on sache bien pourquoi, un tel état de stress intense attaque de temps en temps le muscle cardiaque au point de le faire défaillir, tout comme un infarctus « classique » par blocage d’une artère le ferait. Environ 1 à 2 % des infarctus seraient expliqués par ce phénomène.

L’hypothèse la plus acceptée est qu’une décharge aiguë d’adrénaline, l’hormone rapidement relâchée lors d’un stress, est directement toxique pour le muscle cardiaque ou encore cause un spasme des petites artères le nourrissant, reproduisant les effets du blocage d’une grosse artère. On l’appelle aussi cardiomyopathie de stress. Comme la pointe du coeur est située à l’extrémité de ces petits vaisseaux, c’est plus souvent elle qui écope.

Échographie cardiaque d’un takotsubo. VG = ventricule gauche, la cavité principale du coeur. Normalement, la forme du ventricule rétrécit régulièrement vers l’extrémité (ligne blanche). La ligne rouge trace le contour de la dilatation anormale de la pointe du coeur. Source: Open-I.

De sorte que la présentation clinique est similaire (douleur sous forme de pression dans la poitrine, sueurs froides, difficultés à respirer), comporterait jusqu’à 10 % d’état de choc et peut se compliquer jusqu’aux manifestations les plus graves de l’infarctus, comme la mort subite.

Face à tel tableau, l’outil diagnostique essentiel est l’électrocardiogramme, qui est habituellement réalisé sur place par les paramédics. L’image obtenue peut-être tout à fait semblable à celle d’un infarctus « classique ».

Dans un premier temps, le traitement est le même que pour tout infarctus aigu : aspirine et un autre anti-plaquettaire comme le ticagrelor pour éviter la progression d’un blocage possible, héparine pour éclaircir le sang et anti-douleurs. Et le plus rapidement possible, coronarographie pour trouver le blocage et ouvrir l’artère coupable, dans laquelle on placera un tuteur (stent), petit tube grillagé permettant de diminuer les risques de reblocage.

Avec la patiente de mon histoire, même si on pouvait soupçonner qu’il s’agissait d’un takotsubo, il fallait aller voir les artères coronaires, parce qu’il est facile de confondre les deux entités. La suite, vous la connaissez : l’examen n’a montré aucun blocage, et la ventriculographie, injection dans le ventricule d’un colorant, a dévoilé l’image fréquemment associée à un takotsubo, soit une dilatation de la pointe du coeur.

Ventriculographie montrant une dilatation de la pointe du coeur dans le ventricule gauche. On voit le cathéter dans le ventricule. Le colorant est foncé, et montre le ballonnement anormal de la pointe. Source: Open-I.

Dans les premières heures d’un takotsubo, le coeur peut être sévèrement affecté, au point de compromettre sa fonction et d’entrainer des complications, comme des arythmies graves et de la défaillance cardiaque, qui commençait chez ma patiente. Il s’agit de stabiliser ces problèmes en utilisant les médicaments appropriés.

La mortalité hospitalière du takotsubo est comparable à celle de n’importe quel autre infarctus, soit autour de 4 % dans un registre international des cas de takotsubo. En revanche, une fois la phase aiguë passée, on observe plus souvent (mais pas toujours) une amélioration de la situation, le coeur reprenant une bonne partie de sa fonction perdue lors de la crise aigüe. À plus long terme, le pronostic est aussi similaire à celui de l’infarctus.

C’est donc un pensez-y bien et une autre raison de rester calme en toute circonstance, question d’éviter de se briser le coeur. Littéralement.

Source des informations : www.uptodate.com, deux chapitres portant sur le syndrome de takotsubo.

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« Le syndrome de tako-tsubo ou takotsubo (蛸壺, littéralement « piège à poulpe »), appelé également syndrome des cœurs brisés ou ballonisation apicale, est une cardiomyopathie consistant en une sidération myocardique survenant après un stress émotionnel. » (Source Wikipédia, fiable en l’occurrence…)

Je dirais que le stress en question est celui d’une grande peine, d’un profond chagrin, d’une immense tristesse… La cause est généralement exogène, même si son impact est endogène.

Il m’apparaît donc bien froid, peu empathique, sinon inapproprié de terminer cet article par : « C’est donc un pensez-y bien et une autre raison de rester calme en toute circonstance, question d’éviter de se briser le coeur. Littéralement. »

Pensez-y bien? À quoi?
Avant qu’autrui vous inflige une abyssale blessure, un coup de poignard en plein coeur?
Pensée magique, quand tu nous tient…

Notez que le stress émotionnel (par opposition au stress physique) n’est présent que dans une proportion de 25 à 30% de ces syndromes (une source plus fiable: UpTodate). Mais je suis bien d’accord avec vous que la fin de mon texte est un peu raide et aurait pu être plus empathique. J’en étais à la partie un peu plus technique des explications, ce qui a sans doute influencé cela. Merci pour le commentaire et bonne journée.

Je prends bien note que le stress émotionnel (par opposition au stress physique) n’est présent que dans une proportion de 25 à 30% de ces syndromes (une source plus fiable: UpTodate)
Mais c’est votre récit :
« – Alors c’était une chicane ?
– Ils coupent mon poste… J’ai craqué quand j’ai rencontré le directeur. »
Il me semble, cher Alain, que la madame en question a vécu, UpTodate, stress émotionnel (par opposition au stress physique) …
Mais j’en suis à la partie un peu plus technique des explications.
Merci pour la réponse et bonne journée : )

C’est ce que l’on appelle une source de vulgarisation?
« Notez que le stress émotionnel (par opposition au stress physique) n’est présent que dans une proportion de 25 à 30% de ces syndromes (une source plus fiable: UpTodate) »

UpToDate Online : 1 Year for $499.00

Merci pour le filon…d’or…
Mais je n’ai ni un salaire de médecin ni accès aux évitements fiscaux.
Cette source, gratuite, me paraît fiable :
https://www.oiiq.org/sites/default/files/uploads/pdf/publications/perspective_infirmieres/2011_vol8_no2/09_tako-tsubo.pdf

Non, UpToDate est une source très fiable regroupant les meilleures données de la littérature scientifique portant sur la plupart des problèmes de santé. Il est destiné aux professionnels mais comporte aussi un volet grand public. Pour ce qui est du coût, cela peut faire partie des dépenses habituelles pour permettre de se garder à jour en médecine, mais dans ce cas, il s’agit d’un accès à mon abonnement institutionnel (hospitalier). Le texte de l’OIIQ dit à peu près la même chose. Par contre, la référence remonte à 2011. En 2015 paraissait une vaste étude d’où UpToDate tire ses chiffres.

Voici l’étude en question: N Engl J Med. 2015;373(10):929.
BACKGROUND The natural history, management, and outcome of takotsubo (stress) cardiomyopathy are incompletely understood.
METHODS The International Takotsubo Registry, a consortium of 26 centers in Europe and the United States, was established to investigate clinical features, prognostic predictors, and outcome of takotsubo cardiomyopathy. Patients were compared with age- and sex-matched patients who had an acute coronary syndrome.
RESULTS Of 1750 patients with takotsubo cardiomyopathy, 89.8% were women (mean age, 66.8 years). Emotional triggers were not as common as physical triggers (27.7% vs. 36.0%), and 28.5% of patients had no evident trigger. Among patients with takotsubo cardiomyopathy, as compared with an acute coronary syndrome, rates of neurologic or psychiatric disorders were higher (55.8% vs. 25.7%) and the mean left ventricular ejection fraction was markedly lower (40.7±11.2% vs. 51.5±12.3%) (P<0.001 for both comparisons). Rates of severe in-hospital complications including shock and death were similar in the two groups (P=0.93). Physical triggers, acute neurologic or psychiatric diseases, high troponin levels, and a low ejection fraction on admission were independent predictors for in-hospital complications. During long-term follow-up, the rate of major adverse cardiac and cerebrovascular events was 9.9% per patient-year, and the rate of death was 5.6% per patient-year."

Bonne journée.

Je corrige une erreur précédente : « Pensée magique, quand tu nous tiens…»
Merci, Alain, pour la référence.
Je ne doute pas qu’elle est fiable et je vais y recourir.
Pour les patients, l’adresse la plus directe est :
https://www.uptodate.com/home/uptodate-subscription-options-patients
Le niveau d’information est adéquat, sans être celui réservé aux médecins (UpToDate Online : 1 Year for $499.00), lequel est néanmoins accessible aux patients pour la modique somme de 53 $ par mois, soit 636 $ (que je présume US) par année, non déductibles des impôts ni comme soins de santé ni comme frais de scolarité. (C’est seulement pour taquiner un peu.)
N’empêche que, si son approche est trop « mécanique », l’exploration de la cardiomyopathie du takotsubo, incidemment encore mal cernée, m’apparaît pouvoir en échapper l’essentiel, c’est-à-dire la ou les causes déclenchantes.
D’où l’impératif de s’intéresser aux émotions de ses patients…
Sans doute, les statistiques pourraient changer (relativement d’ailleurs à toutes les cardiomyopathies) si l’aspect émotionnel était davantage considéré, naturellement pas pour les statistiques qui sont, somme toute secondaires, mais pour le bénéfice des patients
Le commentaire de Julie Harding est très révélateur à ce sujet :
«Je suis infirmière depuis de longues années. J’ai une de mes consoeurs qui a vécu un takotsubo et y a survécu . Elle s’est « battue » pour faire reconnaître par la CSST et l’hôpital la cause de son infarctus. Ils ne l’ont jamais reconnue. Elle a due prendre sa retraite prématurément avec perte de revenus. Voilà comment nous sommes traités. La cause de son infarctus de takotsubo est un médecin sans scrupule et abusif qui n’a eu aucune sanction et qui continue à faire la pluie est le beau temps. »

Je suis infirmière depuis de longues années. J’ai une de mes consoeurs qui a vécu et survévu à un takotsubo. Elle c’est « battue » pour faire reconnaitre par la CSST et l’hôpital, la cause de son infarctus. Ils ne l’ont jamais reconnu. Elle a due prendre sa retraite prématurément avec perte de revenu. Voilà comment nous sommes traités. La cause de son infartus de takotsubo est un médecin sans scrupule et abusif qui n’a eu aucune sanction et qui continu à faire la pluie est le beau temps.

Merci pour ces informations. Elles m’éclairent beaucoup !
J’ai eu ces symptômes dernièrement,suite à une colère et à un stress important. Je suis loin d’avoir pensée que cela pouvait être associé à une crise cardiaque. D’autant que j’ai un souffle au coeur depuis mon enfance, j’ai 69 ans, en grande forme… ai-je plus de risque avec un souffle au coeur ?
C’est toutefois rentré dans l’ordre!

En 1998 j’ai été admise à l’urgence pour un infarctus. Comme mes 2 parents sont décédés d’infarctus, je connaissais très bien les symptômes et surtout je m’y attendais. Dès la première douleur le 911 a été composé en 10 minutes j’étais à l’urgence, néanmoins j’avais une infirmière au triage qui tentait de cerner les cause me mon malaise en les attribuant à ma présence à des funérailles du fils (que je n’avais jamais rencontré) d’un cousin et ce jusqu’à ce qu’une nouvelle douleur se produise et là la lumière fut … Pourtant à cette époque je vivais une période intense de stress, et je traversais une période de harcèlement également intense. La description de ce type d’infarctus me semble pouvoir s’appliquer à moi, d’autant plus que par la suite on m’a confirmé que ledit infarctus avait eu peu de séquelles. Toutefois, suite à ma sortie de l’hôpital j’ai dû rencontrer le cardiologue que l’on m’avait affecté afin d’avoir un certificat de bonne santé pour retourner au travail, voulait me retourner ipso facto le lendemain, faute de pouvoir le faire le jour même, la journée étant fort avancée et en ajoutant que le stress n’avait rien à voir avec les infarctus, d’autant plus que j’étais secrétaire. Nul besoin de vous dire que je ne l’ai jamais revu bien qu’au cours des 5 ou 6 années suivantes j’ai dû me retrouver à l’hôpital pour douleurs à la poitrine et ce jusqu’à ce qu’un jour on me dirige vers un hôpital différent et que cette fois on me fasse une angioscopie et découvre que j’avais une artère coronarienne bloquée à 90% en 2007. Et vive notre système de santé.