Tarifer la procréation assistée selon le revenu : un cheval de Troie ?

Mine de rien, le ministre Gaétan Barrette pourrait introduire, dans notre régime public de santé, la tarification des soins en fonction du revenu. Le cas échéant, il s’agirait d’un changement fondamental et d’une brèche dangereuse, explique le docteur Alain Vadeboncœur.

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Gaétan Barrette / Photo: Clément Allard/La Presse Canadienne

Mine de rien, le ministre Gaétan Barrette pourrait introduire, dans notre régime public de santé, la tarification des soins en fonction des revenus. Le cas échéant, il s’agirait d’un changement fondamental et d’une brèche dangereuse.
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Bien entendu, il y en a déjà — malheureusement — beaucoup, de tarifs pour accéder aux soins ; plus qu’on ne le pense généralement, et davantage qu’ailleurs dans les pays de l’OCDE.

Chez nous, 70 % du financement de la santé est pris en charge par le gouvernement, soit moins que dans la vaste majorité des pays qu’on nous cite en exemple pour l’excellence de leur système de santé. Ce qui laisse 30 % devant être assumés, chez nous, par les personnes — par l’entremise de leurs assurances, ou directement de leurs poches.

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Il y a quelques années, la réforme décidée par le ministre Yves Bolduc avait fait passer, sous le parapluie du régime public, des soins non couverts auparavant et pour lesquels il fallait débourser des sommes assez considérables. La pression de certains lobbys, dont celui de voix publiques connues (comme l’animatrice Julie Snyder), avait permis ce résultat.

On souhaitait du même coup changer les pratiques et diminuer le nombre de grossesses multiples et d’accouchements prétermes, source de complications parfois redoutables qui affectent les nouveau-nés et qui doivent, par ailleurs, être prises en charge par le régime public. Le ministre Bolduc nous assurait alors que les coûts directs engendrés par cette couverture seraient, du moins en partie, contrebalancés par ces économies.

Cette nouvelle couverture publique était une manne pour les cliniques privées qui offrent les soins et services de fertilisation, d’abord parce qu’on pouvait s’attendre à une forte hausse de la demande, mais aussi — de l’aveu même de celui qui était alors président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), Gaétan Barrette — parce que les tarifs initialement proposés étaient beaucoup trop élevés. De plus, l’offre de services dans les hôpitaux ne pouvait répondre à cette hausse de la demande.

Durant ces belles années, les gestionnaires de certaines de ces cliniques se félicitaient de «l’efficacité du privé», alors qu’ils bénéficiaient en réalité d’une tarification élevée leur permettant une expansion rapide.

Quand les tarifs ont été revus à la baisse, ils ont écopé et s’en sont d’ailleurs plaints, mais sans succès.

Couvrir les soins médicalement requis

Il faut savoir que l’ensemble des soins médicalement nécessaires est couvert par défaut dans notre régime public. Le gouvernement peut toutefois introduire, par règlement, certaines exceptions.

C’est le cas, par exemple, de l’échographie hors hôpital, une exception demandée en 1980 par le ministre Denis Lazure. Elle fait en sorte que les patients doivent débourser pour en obtenir une hors de l’hôpital. Cette aberration, le ministre Barrette a d’ailleurs promis, durant sa campagne électorale, de la corriger.

Lorsque le ministre Bolduc a décidé de couvrir entièrement la procréation assistée, certains ont remis en cause le bien-fondé de ce choix : est-ce que les fonds requis ne seraient pas mieux investis dans certains soins curatifs, où les besoins sont importants ? C’est là un débat social pertinent, pour lequel il y a eu des arguments valables des deux côtés.

Plus récemment, d’autres questions éthiques ont été soulevées à la suite de «l’affaire Joël Legendre» : est-ce que le programme devait couvrir publiquement les soins et services requis pour un couple homosexuel, alors qu’il n’y avait pas, à proprement parler, de problème médical de fertilité ? Encore une fois, c’est un débat intéressant, et je doute qu’il y ait des réponses absolues à cette question.

Par contre, une question importante est soulevée en lien avec l’approche apparemment proposée par le ministre Barrette — du moins, de ce que je peux en comprendre : celui de la tarification des services médicalement couverts. Introduire une tarification en fonction des moyens pourrait ainsi constituer une brèche fondamentale dans notre régime public.

On le sait, on trouve des tarifs partout dans nos services de santé. Encore récemment, on apprenait que pour visiter les salles d’accouchement, certains hôpitaux chargeaient de 5 dollars à 15 dollars. Pour prendre l’ambulance, cela coûte aussi des sous, même si on est en arrêt cardiaque. Et pour payer ses médicaments, il faut débourser une quote-part.

Pour une chambre privée aussi, il faut payer. Sans oublier pour le stationnement permettant d’accéder à l’hôpital. Et pour tous les formulaires remplis par le médecin et non couverts par le régime, on doit sortir le portefeuille. La liste est immense.

Il y a aussi la question des frais accessoires indus, chargés en clinique privée aux patients pour l’accès à des services médicalement requis, mais pourtant assurés par le régime public : frais pour passer une colonoscopie, pour se faire appliquer des gouttes oculaires, pour «ouvrir un dossier»… On peut questionner le bien-fondé, la légitimité et même la légalité de tous ces frais, pour lesquels d’ailleurs un recours collectif s’organise actuellement.

Changer la logique du système

Mais ce que le ministre semble vouloir, c’est de maintenir le programme de procréation assistée tout en modulant les frais en fonction du revenu. Attention, c’est tout à fait nouveau et cela serait un changement de paradigme.

En clair, une telle approche pourrait ouvrir la porte à la facturation de diverses catégories de patients en fonction de leur revenu pour des soins pourtant jusqu’ici offerts gratuitement dans le système de santé et financés par l’entremise des impôts — la plus juste manière de redistribuer.

Jusqu’ici, le principe fondamental d’un système comme le nôtre est de payer selon ses moyens et de se faire soigner selon ses besoins. Voilà ce qui pourrait être remis en cause.

Ce n’est donc pas anodin. Au principe de la tarification au services et de l’utilisateur-payeur, qui séduit nos gouvernements, on pourrait opposer beaucoup d’arguments portant sur l’équité d’accès, la justice sociale et le bien commun, dont il faudrait débattre publiquement.

C’est souvent par le biais de dispositions apparemment secondaires que l’on initie des transformations fondamentales. Il faudra demeurer attentif pour éviter que l’ajustement du programme de procréation assistée ne se transforme en cheval de Troie visant les principes fondamentaux qui régissent notre système de santé.

* * *

Ajout le 11 sep à 09h30. J’ouvre mon ordinateur ce matin et je tombe sur ce titre de la Presse: DES FRAIS DE GARDE MODULÉS EN FONCTION DU REVENU DES PARENTS. Le gouvernement semble vouloir appliquer une tarification différenciée dans les services de gardes. Il n’y a pas de hasard: La question de la tarification des services publics modulés est dorénavant à l’ordre du jour, en santé comme dans les services de garde.

À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, il enseigne l’administration de la santé et participe régulièrement à des recherches sur le système de santé. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter : @Vadeboncoeur_Al.

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17 commentaires
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je suis d’accord mais c’est bizarre qu’un homme qui était les protégeais avant en étant president du collège sois contre eux maintenant,C’est pas croyable comment l’argent peut changer l’homme.

Le premier et véritable problème est un système médical à deux vitesses, i.e. les cliniques privées. Si les médecins qui sont en clinique privée travailleraient en service public, les listes d’attente diminueraient considérablement et “l’équité” serait au rendez-vous. Les médecins en clinique privé “rigolent dans la face d’une population qui a payer les frais d’étude faramineux et continue de payer leurs services à grands frais avec les impôts qu’ils payent. Tant et aussi longtemps que le gouvernement nous considérera comme des tarés qui n’ont qu’à se taire, rien ne changera. Je crois que vous avez certainement vu une publicité qui tourne depuis un bon moment dont le message est carrément “risible” si ce n’était pas aussi triste. Le fondement du message est “c’est la faute du gouvernement si les patients attendent des mois parce qu’il n’a pas voulu nous payer les 100,000$ et plus supplémentaire par année. Il faut vraiment avoir du front. Si le message est bien formulé, les patients, eux, ne sont pas suffisamment tarés pour ne pas le comprendre. C’est une honte de laisser de composer ce genre de message mais il reflète le narcissisme aigu de la gente médicale depuis des décennies. Si les médecins veulent plus de pognon qu’ils déménagent mais avant de le faire, qu’ils remboursent les 263,000$ que coûte vraiment les études qu’ils ont eues pour des pinottes (sic) oh excuser, il s’agit de médecins ici, se serait plutôt des noix de Grenoble ou de macademi. Assez c’est assez

Bonjour. Je ne comprends pas exactement votre raisonnement et votre définition de clinique privée et de service public. Les actes dont on parle sont couverts par le régime public (financement) mais effectivement réalisés (pour une bonne part) en clinique privée. Est-ce bien la définition que vous appliquez?

Je ne veux pas répondre à la place de Wentworth Roger docteur Vadeboncoeur, mais…je vais y mettre tout de même mon grain de sel sur ce que vous soulevez, ainsi il ne sera pas noyé dans le flot de mots que je ferai dans mes commentaires qui suivront.
Je dois dire que je suis très rarement d’accord avec les opinions exprimées par WR. Cependant ces propos ici « en gros » me rejoignent.
Et donc, ce que je comprend du sens à donner que soulève votre questionnement, et qui me rejoindrait s’il en était ainsi est pourtant facile à comprendre et à interpréter. Il pourra préciser et me corriger évidemment à sa guise. De toute façon, mes manières de dire me sont propres et je ne parle pas en son nom.
1- À mon sens, c’est que les traitements médicaux au Québec ne devraient pas pouvoir être exercés par plusieurs systèmes différents, même lorsqu’ils sont couverts et payés par le régime de santé du Québec.
2- Les ressources humaines utilisés dans les autres systèmes que le service public de santé que nous nous sommes collectivement « donnés » qui est loin d’être gratuit d’ailleurs, si leurs existences (autres systèmes) étaient complètement inexistantes, permettraient de les consacrer (ressources humaines) entièrement à un seul système de santé. Il est permis de penser que plus de ressources humaines disponibles pour un système unique augmenterait d’autant les possibilités pour obtenir de meilleurs services, en tout cas administrés dans de meilleurs délais…diminuant ainsi les attentes…et les salaires…voir les coûts…etc…
Tout ceci bien évidemment dépendant des décisions que nos élus et que nos administrateurs prendraient. Et je crois qu’aussi insatisfait puis-je être maintenant, aussi inquiet je suis toujours des décisions prises par nos biens pensants qui sont trop souvent changés selon la brise d’idéologie momentané et qui peuvent aussi au gré du temps comme pour nos élus à tout les quatre ans, plus qu’à cause des résultats.

On pait déjà selon nos moyens, plus on gagne plus on paie d’impôt.

C’est juste plus de le même chose! Mais à chaque fois que l’état augmente les prélèvement l’économie plonge et les recettes fiscales diminuent, est-ce qu’ils vont finir par comprendre?

La prime d’assurance-médicament est tarifée selon le revenu. La pension de vieillesse est donnée selon le revenu. Je ne pense pas que les vases soient si communicants et les pentes si glissantes. De plus, les critères d’acceptation pour la fécondation in vitro devraient être resserrés.

Pour ce qui est des soins de santé, ça serait nouveau. Je rappelle qu’ils sont assujettis aux 5 conditions de la loi canadienne sur la santé, et notamment à celle-ci: « le principe d’accessibilité, qui décourage le recours à des mesures financières ou autres pouvant faire obstacle à la prestation des services de santé publics, afin que tous les Canadiens aient accès aux services de santé quand ils en ont besoin » Cela inclut les services offerts par les médecins et les hôpitaux (mais pas les médicaments). Donc, d’une part, on ne peut tarifer un service médicalement requis (mais je suis d’accord qu’il y a bien des glissements actuellement) et d’autre part, le faire de manière modulée au revenu serait une première. L’assurance-médicament est une assurance mixte. La pension de vieillesse n’est pas un service de santé. Ce qui ne veut pas dire qu’il faut tout couvrir en fécondation in vitro, mais que si on reconnaît cela comme un service médicalement requis, il faut le faire dans le cadre des principes qui régissent notre système de santé.

Je pense que si on a le choix entre tarifer selon les revenus (disons tarifs plus élevés pour ceux qui gagnent $ 50 000, et encore plus élevés pour ceux qui gagnent plus de $ 100 000, purement pour illustrer) et augmenter de 0.4 % les impôts sur les revenus au-dessus de $ 50 000 et de 0.8 % les revenus au-dessus de $ 100 000, il vaut mieux tarifer. Les impôts sur les individus (mais non sur les entreprises… c’est pour ça que 50 % des médecins sont incorporés) sont déjà beaucoup trop élevés. On doit chercher à les diminuer, quitte à ajouter des tarifs ici et là.

Critères d’admissibilité à notre « beau » programme gratuit: « Toutes les femmes du Québec qui sont en âge de procréer et qui possèdent une carte d’assurance maladie valide peuvent accéder aux traitements de procréation assistée. » En somme, il est laissé à la discrétion du médecin de nous charger des coûts exorbitants pour la femme de 48 ans qui vient de se marier ou qui veut se faire mère porteuse pour un couple d’homosexuels! J’aurais préféré qu’on ait des critères plus sévères, comme avoir moins de 40 ans, être marié (ou en couple stable) depuis au moins 5 ans, etc.

C’est une question qui peut être débattue (à savoir: qu’est-ce qui est médicalement nécessaire et doit être couvert) mais c’est une question différente de celle que je pose: à partir du moment où l’on définit ce qui est couvert, comment doit-on le couvrir? Certainement pas avec des tarifs et pas non plus des tarifs modulés en fonction du revenu.

Et voila qui devrait me faire plaisirs, car depuis plusieurs décennies je réclame un système à tout les niveaux qui ferait que tous et toutes paient en tout temps et pour tout ce qui relève de l’état selon leurs revenus «réels….» et leurs véritables capacités de payer en tenant compte de leurs utilisations et du respect de l’environnement, de leurs concitoyens, etc… Dans plusieurs de mes commentaires sur le site de L’actualité et ailleurs aussi, dans des journaux écrits avant l’électronique et plus récemment avec les possibilités que peuvent nous offrir l’informatique (malgré plusieurs réserves, notamment sur la sécurité de la vie privée), je songe à ce que je nomme la carte du citoyen. Le nom n’est pas coulé dans le ciment.
Plusieurs comme pbrasseur le souligne d’ailleurs dans ses commentaires sur ce billet, considère payer déjà suffisamment selon leurs revenus par l’entremise de leurs impôts. Mais l’impôt n’est qu’un moyen de payer pour les services et tout le reste qui relèvent de l’état. Il y a aussi les taxes, les coûts justement pour le système de santé, pour l’assurance médicament, pour le permis de conduire, pour le stationnement, pour les infractions de toutes sortes qui sont généralement prédéterminés selon certains paramètres qui excluent les capacités de payés de chacun incluant les services indirectes comme ceux de l’Hydro-Québec, etc…

Pourquoi un PKP par exemple, paierait le même montant pour une contravention que celui qui fait le salaire minimum? La contravention n’est-elle pas supposer être aussi un moyen de dissuasion? Je ne crois pas beaucoup que pour PKP payer $60. le dissuade de stationner illégalement s’il est en retard à un rendez-vous…mais $16,000. peut-être?

Pourquoi moi, qui lorsque je visite mon ophtalmologiste à son bureau devrais-je donc payer $30.00 pour 2 gouttes pour les yeux dès mon arrivée et bien avant l’avoir rencontré, alors qu’il est même arrivé qu’il n’en mette aucune, alors que ça représente plus de 10% de mes revenus hebdomadaires, le même tarif que le patient précédent qui pour lui, peut-être, ça ne représente qu’une « goutte d’eau »? Et si celui-ci était PKP et devait payer selon ses revenus proportionnellement à ce que je dois présentement payer, peut-être $8,000. (et probablement +)? J’ai comme l’impression qu’il y a longtemps que cette charge supplémentaire négociée par le gouvernement des docteurs libérales que nous avons présentement, l’un, le docteur Barette réclamant plus de revenus pour les médecins spécialistes qu’il représentait et l’autre, le ministre de la santé du temps, le docteur Bolduc actuel ministre de l’éducation, serait non seulement abolie, mais n’aurait peut-être jamais été songé… Il est vrai aussi je présume que cette surcharge car s’en est une dont je parle ne dérange pas beaucoup un certain nombre de patients qui peuvent se payer des assurances privées…

Cette carte accompagnant chaque individu de sa naissance à sa mort serait sa passe pour toutes ses transactions d’achats et de services incluant son dossier santé et tout ce qu’on peut imaginer et qu’on veut y inclure.
-Elle serait codée et cryptée, mis-à-jour à chaque utilisation selon les données qui ont changées ou les nouvelles disponibles en l’a passant dans l’appareil concerné et en la validant avec son emprunte digital.
-Elle serait accessible à part à son utilisateur, par section selon le champ de compétence de chaque utilisation par le professionnel concerné. Par exemple par un professionnel de la santé pour le dossier santé, les médicaments et un policier pour le juridique concernant une contravention.
-Son contenu varierait régulièrement selon les données disponibles et les services obtenus et donc par exemple après l’acception du rapport d’impôts par le gouvernement concerné, l’achat d’une voiture, etc…
-Elle servirait à réguler le coût des impôts, des taxes, des services, des contraventions et tout ce qu’on pourra imaginer de pertinent, selon non seulement ses revenus mais divers autres paramètres comme la pollution occasionnée par l’individu à cause par exemple de la cylindré de sa voiture, le fait qu’il voyage seul dans une VU, à cause de l’utilisation de tout ce qu’il utilise et qu’il consomme et de comment il le fait.
Ainsi chacun paierait non seulement selon ses revenus mais aussi selon le respect de tout qu’il manifeste en fin de compte pour ses concitoyens.
-L’individu pour moi inclurait « les corporations et industries » comme les autres individus concitoyens.
Et ainsi, on pourrait atteindre une meilleure équité et justice sociale par tout et pour tous. Enfin c’est ce que je croyais qu’il arriverait à peu près en ce temps (2000) lorsque j’étais encore naïf et jeune adolescent dans les années 60 (19)!

Mais il faut un commencement à tout.

Et voila qui devrait me faire plaisirs, comme je l’indiquais dans ma première phrase, ce que propose le docteur Barette dans le service en santé mentionné et concernant également les services de garderies.
C’est aussi comme le pied dans la porte pour nous vendre anciennement n’importe quoi et aussi nous voler tout ce que l’on veut avant l’arrivée des secours.
Sauf que j’ai perdu depuis mon adolescence un tout petit peu de naïveté et acquis au fils du temps beaucoup de méfiance et d’inquiétude …sur tout…et particulièrement à l’humain qui me parle…mais encore bien d’avantage lorsque l’on veut même en 2014, encore en 2014 malgré la technologie nous permettant de lister et tenir compte des différents paramètres presqu’à l’infini, faire du mur à mur sans l’intelligence de faire des nuances et tenir compte des particularités de chacun.

Dans l’immédiat, il est certain qu’alors qu’on m’a promis la gratuité des services de santé, lorsque je devrai payer $30.00 pour 2 gouttes à mettre dans mes yeux, que mon conjoint mort du cancer l’an passé est décédé dans des souffrances atroces alors que la régie de la santé a refusé jusqu’à sa fin de payer les médicaments qui selon son spécialiste et malgré 3 demandes lui aurait permis de le soulager, je continuerai comme depuis sa mise en vigueur, à me demander pourquoi a-t-on mis la fertilisation à la charge de l’état et quelques autres charges supplémentaires mis-en-vigueur ou à venir si déjà on ne peut ou on ne veut tenir les promesses déjà faites…
(Il faut dire qu’aussi super intelligent puisse-t-il être comme certains qualifient le docteur Bolduc, puisque l’intelligence d’un individu ne se manifeste malheureusement pas souvent à tout les niveaux, ce n’est certainement par ses paroles et ses décisions depuis qu’il est député et puis ministre qu’il nous l’a démontré!)

En principe je suis tout-à-fait d’accord avec la nouvelle route que ce gouvernement semble vouloir emprunter pour augmenter ses revenus en facturant des tarifs, des surcharges selon les revenus des individus.
Mais je suis extrêmement inquiet de la manière que cela se déclinera ainsi que les paramètres et les balises qui ne seront pas très réfléchis à ce qu’il semble et qui seront appliqués selon l’appréciation de la température du moment et de chacun en position de décider dans l’incohérence voir la stupidité d’une trop grande simplicité du travail et des décisions bâclées et en vase clos.
Si l’on veut orienter la société en ce sens, ce qui me plairait incommensurablement, celle-ci doit en être avertie et impliquée et le tout doit se faire selon des critères réfléchis, établis et précisés sans quoi ça deviendra encore un capharnaüm.
Encore une fois nos élus ont « la » vision…à court terme du bout de leurs chaussures. Dangereux!
Le docteur Barette n’a pas déjà dit quelque chose concernant le manque de vision à long terme des politiciens?

Votre commentaire m’a fait sourire. Ce que je comprends est que vous n’avez pas beaucoup d’argent et que vous aimeriez que personne en ai plus que vous. Pourquoi se lever le matin et aller travailler si le prix de tout ce que vous achetez augmente avec chaque dollars que vous gagnez? Aussi bien rester coucher, de toute façon, plus vous serez pauvre, moins vous aurez à débourser.

Certaines personnes gagnent plus que d’autres et, c’est généralement proportionnel aux efforts qu’ils ont mis dans leur travail ou entreprise. L’effort supplémentaire qu’ils mettent par rapport aux autres est généralement bénéfique pour tout le monde et doit être récompensé. Si ce n’est pas le cas, pourquoi ces personnes continueraient elle de faire un effort supplémentaire?

Moduler les tarifs ( en plus des impôts ) en fonctions des revenus est une très mauvaise idée selon moi. Cela contribue a décourager ceux qui gagnent plus grâce à leurs efforts supplémentaires. De ramener le salaire de PKP à un équivalent de 300$/semaine en modulant le prix de tout ce qu’il achète est synonyme de communisme. Si on regarde l’ensemble de l’oeuvre des pays communistes, je doute fort que ce soit une bonne idée.

Ceci étant dit, en terme de soin de santé, nous devrons tôt ou tard vivre selon nos moyens collectivement. Demander au 5% plus riche de payer d’avantage n’est pas vivre selon nos moyens. Peut être certaine interventions devraient ne plus être couvertes. Le débat sera donc lesquelles …

Je vous suggèrerais Francis à relire une fois ou deux encore.
Peut-être comprendriez-vous un peu plus que ce que vous dites avoir compris.
En relisant, oubliez vos opinions, et essayez de comprendre ce qui est écrit, pas ce que vous concluez et qui ne vous convient pas.
Si vous me dites que vous avez sérieusement fait l’exercice, je pourrai élaborer d’avantage sur ce que vous voudrez.

Exemple: « De ramener le salaire de PKP à un équivalent de 300$/semaine en modulant le prix de tout ce qu’il achète est synonyme de communisme. » vous pouvez me dire Francis les mots exactes que j’ai écrit et qui signifieraient que je voudrais moduler le salaire de PKP à $300./semaine ?

Sauf très rares exceptions, la fécondation in vitro devrait être considérée, au même titre que la chirurgie plastique, comme un caprice personnel et NON un soin de santé. Donc le tout devrait être aux frais du patient. Exemple d’une exception: sans fécondation in vitro, certitude qu’un grand-parent n’aura jamais de petits enfants. Je n’en vois pas beaucoup d’autres.

Pourquoi ne pas mettre un budget fixe. Quand la caisse est vide on passe à l’année prochaine. Les demandes sont examinées par un comité qui ne connaît ni le nom ni le revenue du COUPLE qui fait la demande. Des critères d’acceptation nets et clairs doivent être déterminés et connus et acceptés par la majorité des membres de la profession médicale en regard de l’acceptabilité sociale.