Troisième dose : le Québec a-t-il raison d’attendre ?

Divers pays ont estimé qu’une dose de rappel d’un vaccin contre la COVID-19 était nécessaire cinq ou six mois après la deuxième, pour tous les adultes. Pourquoi le Québec ne va-t-il pas de l’avant ?

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Au Québec, une dose de rappel six mois après la deuxième est recommandée depuis peu aux personnes de plus de 70 ans, de même qu’à celles qui ont reçu deux doses du vaccin d’AstraZeneca, dont l’efficacité contre les infections a baissé à 66 % face au variant Delta, même s’il reste très efficace à plus de 90 % contre les hospitalisations. Les personnes immunosupprimées, elles, ont accès à une troisième dose depuis la fin de l’été, et une dose de rappel a aussi été recommandée aux résidants des CHSLD et des résidences pour aînés, plus fragiles. De nombreux infectiologues et immunologistes réclament un rappel plus étendu, comme le Dr Karl Weiss, qui estimait récemment qu’il était nécessaire pour tous les gens de 50 ans et plus. 

Le Québec fait-il fausse route, surtout maintenant qu’un nouveau variant se pointe ? 

Plusieurs études récentes du taux d’anticorps sécrétés après la dose de rappel montrent qu’elle a de bonnes chances de doper fortement l’immunité. Ce taux est un indicateur imparfait de la capacité du corps à se défendre contre le virus, car il ne tient pas compte du rôle des cellules T, qui contribuent également à l’immunité. Mais puisqu’une dose de rappel engendre au moins 10 à 20 fois plus d’anticorps que ce que fait la deuxième dose, la protection qu’elle confère semble très solide — même s’il faudra attendre que le temps passe avant de pouvoir mesurer sa réelle efficacité, et qu’il faudra voir aussi ce qu’elle devient face au variant Omicron. Il est possible, au vu de ces résultats, que les vaccins contre la COVID n’atteignent leur pleine efficacité qu’après trois doses, comme c’est le cas pour certains autres vaccins, tel celui contre l’hépatite B. 

Mais ce rappel est-il nécessaire dès maintenant pour tout le monde ? La question est loin d’être déjà tranchée chez les experts, notamment parce que les données sur la baisse de l’immunité chez les moins de 40 ans sont encore très limitées. 

Fin août, l’équipe de l’épidémiologiste Laith Abu-Raddad, de la Faculté de médecine Weill Cornell Medicine–Qatar, à Doha, au Qatar, a été une des premières au monde à publier des résultats inquiétants sur la baisse d’efficacité du vaccin de Pfizer au fil du temps. En compilant le nombre de personnes vaccinées puis infectées dans ce petit pays de 2,5 millions d’habitants, les chercheurs ont estimé que, quatre mois après la deuxième dose, la protection contre les infections avait chuté à environ 20 %, tout en restant stable et à plus de 90 % contre les formes graves qui conduisent à l’hôpital. Leur étude, parue d’abord en prépublication, a ensuite été revue et publiée dans le New England Journal of Medicine, en octobre.

Dès lors, le Qatar a opté pour une dose de rappel de vaccin à ARN six mois après la deuxième, offerte depuis la mi-novembre. Aucune baisse aussi radicale de l’immunité n’a été observée ailleurs, mais une dizaine d’études dans d’autres pays ont noté un net déclin après cinq à six mois, avec une efficacité contre les infections d’environ 50 %. Seule exception : le Canada, où l’étude menée conjointement par l’équipe du Dr Gaston De Serres, de l’INSPQ, et celle de Danuta Skowronski, du BC Centre for Disease Control, à Vancouver, n’a conclu qu’à un léger déclin de l’immunité après ce délai.

Dans leur étude, qui portait sur tous les cas de COVID survenus au Québec entre le 30 mai et le 2 octobre, Gaston De Serres et son équipe ont trouvé une efficacité contre les infections de 89 % ou plus chez les 18 à 49 ans, de 86 % ou plus chez les 50 à 69 ans et d’au moins 81 % chez les 70 ans et plus, pour toutes les personnes ayant reçu deux doses d’un vaccin à ARN (Moderna ou Pfizer) ou une dose d’AstraZeneca et une dose de vaccin à ARN. Les cas sont suivis en continu et on attend sous peu la publication d’un nouveau bilan, qui pourrait changer la donne. 

Avantage Québec

Si le Québec fait bande à part en matière de dose de rappel, serait-ce que cette étude n’est pas fiable ? « L’étude canadienne est très bien faite », m’a expliqué Laith Abu-Raddad dans une longue entrevue. Pourquoi alors un résultat aussi étonnant ? Une grande partie de la réponse tiendrait à l’intervalle plus long entre les deux doses, qui, d’après le chercheur, confère assurément une protection plus solide que les deux doses injectées à trois semaines d’écart, comme le recommande le protocole établi par Pfizer, qui a notamment été suivi au Qatar. « Au Canada, vous avez battu des records à ce chapitre ! L’intervalle a été étendu à 8, 12 ou 16 semaines pour la quasi-totalité de la population, ça a joué. »

Au niveau individuel, une dose de rappel ne diminuera donc pas beaucoup le risque des Québécois doublement vaccinés de contracter la COVID tant que l’efficacité contre les infections est encore très bonne. Jusqu’à maintenant, le Comité sur l’immunisation du Québec a placé la barre à 70 ans pour la dose de rappel chez les adultes vivant dans la communauté, même si un déclin de l’efficacité n’a été repéré que chez les plus de 80 ans. 

Au niveau collectif, par contre, une petite baisse de l’efficacité peut se traduire par une circulation accrue du virus, causant plus d’infections asymptomatiques ou peu sérieuses chez les vaccinés, et plus d’infections potentiellement graves chez les personnes vulnérables et les non-vaccinés. L’effet d’une dose de rappel dépend donc aussi du nombre total de personnes vaccinées, de la circulation du virus au moment où les doses de rappel sont injectées, de même que des mesures sanitaires en place. 

Modéliser la portée de toutes ces variables n’est vraiment pas évident pour décider de la meilleure stratégie à suivre, qui dépend également du nombre de vaccinateurs disponibles pour administrer les doses de rappel en plus des doses primaires.

Ailleurs dans le monde

Le Royaume-Uni, qui a suivi en grande partie un calendrier élargi comme au Québec, n’a pas observé une baisse notable de l’immunité, sauf chez les personnes ayant reçu deux doses du vaccin d’AstraZeneca, selon une étude publiée par des chercheurs rattachés à Public Health England. Le Royaume-Uni a cependant opté pour une troisième dose offerte à une plus vaste population qu’au Québec : il la recommande aux plus de 40 ans, aux malades chroniques, mais aussi aux proches des personnes immunosupprimées. Il faut dire que le virus y circule davantage : depuis début juillet, le Royaume-Uni a toujours compté au moins 400 nouveaux cas quotidiens par million d’habitants, contre un maximum de 127 au Québec ces derniers jours.  

Ailleurs en Europe, où le nombre de cas quotidiens a explosé dans les dernières semaines, les autorités de divers pays, comme l’Allemagne, la Grèce ou l’Italie, ont jugé que la dose de rappel donnée le plus vite possible à tous avait une chance de diminuer la portée de cette vague. Comme l’explique le journal Le Monde, de nombreux experts estiment que cette décision n’est justifiée que par l’ampleur de la hausse actuelle des cas. 

En France, par exemple, où l’efficacité des vaccins contre les infections est évaluée à 50 % après six mois, le gouvernement a conseillé un rappel cinq mois après la deuxième dose pour les 40 ans et plus, puis, six jours plus tard, l’a étendu à toute la population. Une simulation non publiée de l’Institut Pasteur, rapportée par Le Monde, a montré que la réduction du pic d’hospitalisations anticipé pour cet hiver serait de 20 % si le rappel était donné chez les 65 ans et plus, et de 40 % s’il était donné à tous les adultes. Il faut dire qu’avec 15 % de sa population âgée de plus de 80 ans qui n’a reçu encore aucun vaccin, la France craint une hécatombe chez les aînés durant l’hiver.

Aux États-Unis, l’administration Biden a annoncé dès le mois d’août un rappel pour tous à partir du 20 septembre, sans données sérieuses pour se justifier. Deux experts du comité de la FDA, opposés à cette décision, ont démissionné et publié une réponse cinglante dans The Lancet, dénonçant une politique qui n’était pas « basée sur la science ». Après un autre débat tendu entre experts, le gouvernement a mentionné que cette dose ne serait destinée qu’aux aînés et aux personnes à risque, sans vraiment définir ce statut, avant de changer d’idée pour l’étendre à tout le monde peu de temps après, sans données supplémentaires pour justifier ce revirement. La dose de rappel a d’abord été « offerte » à tous les adultes, avant d’être « recommandée » depuis cette semaine. Dans un article récent, The Atlantic qualifie de « débâcle » toute cette histoire qui a plombé la confiance dans les autorités américaines, déjà pas extraordinaire. 

Les États-Unis tentent avec cette troisième dose proposée à tous de minimiser l’incidence de l’énorme sous-vaccination de la population : même si les enfants de 5 à 11 ans ont commencé à recevoir leur première dose, seulement 57,9 % des Américains sont pour l’instant adéquatement protégés. 

Parmi tous ces pays, seuls les États-Unis et le Canada ont entrepris la vaccination des enfants.

Au Québec, à peine 3,3 % des plus de 80 ans et 2,1 % des septuagénaires ne sont pas vaccinés, et les mesures sanitaires, même si elles ont été relâchées, restent assez strictes. Actuellement, le virus circule beaucoup moins chez nous qu’en Europe. On n’a cependant pas encore vu le résultat des relâchements entrés en vigueur le 15 novembre ni quel effet aura la vaccination des enfants.

Le facteur des six mois

Dans les comparaisons entre pays, il ne faut pas oublier non plus que la proportion de la population doublement vaccinée depuis plus de six mois est aussi très variable, et influence l’urgence de la décision. Comme les deux premières doses ont été plus espacées au Canada que presque partout ailleurs, et que la campagne de vaccination a progressé au rythme des approvisionnements, le nombre de personnes qui ont eu leur deuxième dose il y a plus de six mois est encore minime. Au 1er décembre, seulement 6 % des Québécois de 50 à 69 ans auront reçu leur deuxième dose il y a plus de six mois, ainsi que 5 % des 30-49 ans et 4 % des 18-29 ans. 

Au cours du prochain mois, les centres de vaccination vont être massivement occupés par les enfants qui recevront leur première dose et les 70 ans et plus qui obtiendront la dose de rappel. Cependant, dans les semaines à venir, le nombre de Québécois doublement vaccinés depuis plus de six mois va bondir. Ce sera par exemple le cas de la moitié des 50-69 ans au 1er janvier. Si le suivi des données indique une baisse de l’immunité dans ce groupe d’âge, une troisième dose pourrait leur être recommandée à ce moment-là. 

Alors, quelle stratégie pour le Québec ?

L’épidémiologiste Laith Abu-Raddad, lui, penche pour prendre le maximum de précautions et minimiser les risques d’infection, quand bien même le rappel ne changerait rien au risque d’hospitalisation ou de décès. « Ce virus est vicieux, on ne sait pas quelles séquelles pourrait laisser une infection, même asymptomatique, et on doit aussi minimiser les risques de syndrome post-COVID, qui touche même des gens jeunes et en pleine santé », dit-il.

La stratégie à suivre pour tirer le meilleur parti des vaccins, selon le spécialiste, c’est d’abord de maximiser le nombre d’adultes ayant reçu deux doses, puis de vacciner les enfants, puis de donner une dose de rappel aux aînés quand on perçoit une baisse d’immunité, puis aux gens plus jeunes. Et si on peut faire tout cela à peu près en même temps, c’est encore mieux, si on a assez de doses et de vaccinateurs disponibles. Au Qatar, 85,3 % de la population a reçu deux doses de vaccin, contre 77,9 % au Québec et 69 % en France. 

Faudrait-il, comme en Ontario, proposer dès maintenant une dose de rappel au personnel de la santé, qui compose certainement la très grande majorité des adultes de moins de 70 ans doublement vaccinés depuis plus de six mois ? Les professionnels de la santé côtoient toutes sortes de gens à risque. On doit aussi éviter à tout prix qu’ils s’absentent du travail parce qu’ils ont attrapé la COVID, même dans le cas où celle-ci est asymptomatique, car on a trop besoin d’eux. Ils doivent obtenir leur rappel en priorité, tout comme ils ont été prioritaires pour les deux premières doses. 

Gageons que le Comité sur l’immunisation du Québec se prononcera bientôt sur cette question. Mais aurait-il déjà dû prendre cette décision ? Et planifier le rappel de tous les adultes avant même que leur immunité diminue, surtout si la troisième dose permet d’éviter ne serait-ce qu’une petite fraction des infections ? L’Organisation mondiale de la santé a recommandé que les doses de rappel ne soient données que s’il existe des preuves tangibles qu’elles réduisent les hospitalisations et les cas graves, pour ne pas accroître les iniquités, rappelle le Comité sur l’immunisation du Québec dans un de ses avis à ce sujet. Alors qu’en Afrique, les trois quarts des travailleurs de la santé ne sont pas encore vaccinés, les doses de rappel données sans un bénéfice très net sont difficiles à justifier.

Chose certaine, toutes ces réflexions doivent être mieux expliquées. Dans les dernières semaines, beaucoup d’experts, qui n’ont pas nécessairement toutes les données en main, ont répandu l’idée que le Québec est à la traîne dans ce dossier. Une partie de la population s’en inquiète, surtout en voyant que d’autres pays ont déjà franchi le pas. S’ils ont tort, il faut bien expliquer pourquoi et rendre plus rapidement publiques les données sur le suivi de l’immunité, pour rassurer les gens et favoriser la transparence, car ce climat de méfiance ne sert personne.

Comment mesure-t-on la baisse de l’immunité ?

Tous les chercheurs qui étudient la baisse d’immunité dans le monde suivent grosso modo la même méthodologie, déjà utilisée pour analyser l’efficacité des vaccins contre la grippe et qui s’appelle, dans le jargon des épidémiologistes, une étude cas-témoins de type test négatif. Il s’agit de compiler le nombre de résultats positifs au test PCR pour le SRAS-CoV-2 obtenus pour une période donnée et le nombre total de résultats négatifs durant le même temps, puis de comparer le pourcentage de vaccinés et de non-vaccinés dans ces deux groupes, en distinguant aussi les gens selon leur âge. Cette méthode a pour avantage de minimiser les distorsions dues au fait que les vaccinés pourraient avoir moins tendance à aller se faire tester. 

Mais l’ampleur du dépistage, son organisation, la façon dont sont compilés les résultats de tests ainsi que la manière dont sont définies les infections peuvent varier d’un pays à l’autre et teinter les résultats des études. Selon Laith Abu-Raddad, de la Faculté de médecine Weill Cornell Medicine–Qatar, il est normal de voir des disparités entre les pays dans l’évaluation de l’immunité. « Vous savez, nous les épidémiologistes, nous n’avons pas de pouvoir divin ! Il y a des biais dans toutes les études dont les données sont tirées du monde réel, et pas prises dans le cadre d’essais cliniques où on peut suivre individuellement chaque cobaye. Même dans la nôtre ! » lance-t-il en riant. Cela dit, en utilisant systématiquement la même méthode pour chaque période, la mesure d’une éventuelle baisse d’immunité reste très fiable. 

Les commentaires sont fermés.

Le Québec fait bien d’attendre et à mon avis les mesures coercitives comme le passeport sanitaires doivent être abandonnées. Je ne comprends pas pourquoi les médias fomentent la peur.

Quand on regarde et écoute les débats et discours contradictoires de scientifiques sur les plateaux européens et surtout en France, on se demande comment il se fait qu’ici au Québec (et au Canada), il n’y a toujours qu’une seule ligne de pensée, et c’est la ligne ¨panique¨.
Je le répète, je suis doublement vacciné et je respecte les mesures sanitaires, mais je me pose des questions. Comment se fait-il qu’ici, on n’entende JAMAIS des scientifiques débattre dans le sens contraire de la pensée unique. C’est impossible qu’il y ait consensus scientifique sur tels sujets que sont les confinements, vaccinations triples, quadruples et même quintuples, non traitement des malades avec des produits reconnus, etc. Nous sommes 33 millions de canadiens et ils sont trois cent millions d’européens, et on prétend détenir LA Vérité ?
Il n’y a pas de vrais débats ici au Québec, ce sont toujours les mêmes qui opinent dans le même sens. Jamais de contradicteurs, Jamais de spécialistes des divers domaines médicaux, pneumologues, épidémiologistes, infectiologues, chercheurs qui ont des opinions différentes sur les analyses des statistiques.
Comment voulez-vous qu’on se fasse une véritable opinion sur des sujets aussi importants qu’une pandémie versus les libertés ?