Vaccin contre la COVID-19 : tout sur la deuxième dose !

À force d’entendre qu’une seule dose d’AstraZeneca, de Moderna ou de Pfizer protège largement contre les formes de COVID-19 qui conduisent à des hospitalisations ou à des décès, il peut être tentant de refuser la deuxième injection. Après tout, l’efficacité réelle des vaccins est d’au moins 80 % contre ces problèmes graves de deux à trois semaines après la première piqûre, selon les données recueillies dans plusieurs pays. En outre, le virus est de moins en moins présent dans notre environnement.

Malgré cela, on a tout intérêt à recevoir la deuxième dose.

C’est que la seconde injection fait augmenter l’efficacité contre les formes graves de COVID, mais aussi contre les formes plus légères et asymptomatiques, qu’il est préférable de ne pas attraper. D’une part, si vous êtes infecté, vous risquez de passer le virus à quelqu’un chez qui le vaccin n’a pas été très efficace (une personne immunosupprimée, par exemple), qui pourrait se retrouver atteint d’une maladie grave. D’autre part, on sait que chez certaines des personnes touchées assez légèrement pour éviter l’hospitalisation, des symptômes comme l’essoufflement ou même la perte d’odorat peuvent durer des mois et être très handicapants dans la vie quotidienne.

Pourquoi y a-t-il deux doses ?

Il faut bien comprendre que la deuxième dose n’est pas, du point de vue immunitaire, une simple répétition de la première. C’est une autre bataille que livre le vaccin contre une infection potentielle par le virus. Il construit et déploie alors des armes beaucoup plus redoutables que celles qu’il a utilisées la première fois.

Lors de la première dose, l’antigène présent dans les vaccins (une copie du matériel génétique du virus) fait réagir le système immunitaire. Les lymphocytes B, une sorte de globules blancs, sont activés et se transforment en plasmocytes dits « à courte vie », qui produisent au bout de deux à trois semaines tout un cocktail d’anticorps capables de se lier à l’antigène pour le neutraliser. 

L’antigène déclenche aussi, en parallèle, la production d’autres globules blancs, les lymphocytes T. Ceux-ci détruisent les cellules infectées et stimulent les lymphocytes B pour qu’ils fabriquent encore plus d’anticorps. Puis, les lymphocytes T enclenchent petit à petit la production de ce que l’on appelle des lymphocytes mémoire, des B et des T qui vont se loger dans la moelle osseuse, où ils poursuivront leur maturation pendant quelques mois. Les lymphocytes B mémoire commencent alors à fabriquer des anticorps « à longue vie », dont une partie reste en circulation dans le sang même quand toute trace de l’antigène a disparu. Les T mémoire demeurent tapis en attendant d’être sollicités au besoin. La même réaction se produit chez les personnes qui guérissent de l’infection.

Lors de la deuxième dose, les choses se passent différemment. Les anticorps déjà présents dans le sang attaquent directement l’antigène pendant que les cellules mémoire déjà accumulées commencent à se différencier et à proliférer. Elles se transforment très rapidement en plasmocytes qui produisent, après seulement de trois à cinq jours, de grandes quantités d’anticorps, et en lymphocytes T qui détruisent les dernières cellules infectées. 

Les études au sujet des vaccins contre la COVID ont montré que le corps sécrète beaucoup plus d’anticorps après la deuxième dose qu’après la première. « Cette nouvelle exposition à l’antigène va aussi permettre au système immunitaire de sélectionner les types d’anticorps qui ont le plus d’affinité avec cet élément étranger. Ils pourront alors le combattre encore plus efficacement s’il ressurgit dans l’avenir », explique l’immunologiste Alain Lamarre, de l’Institut national de la recherche scientifique (INRS). 

La deuxième dose permet donc d’avoir, par la suite, une protection plus efficace contre le virus. Cette réponse a aussi de fortes chances d’être plus durable, puisqu’elle augmente nettement la quantité de lymphocytes mémoire qui iront se loger dans la moelle osseuse. 

L’existence de variants est une autre raison de ne pas bouder la deuxième injection. « On a vu dans plusieurs études que l’efficacité contre les variants est bien meilleure avec deux doses », souligne le D^r Gaston De Serres, épidémiologiste à l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et membre du Comité sur l’immunisation du Québec. Les scientifiques ne savent pas à quoi cela tient exactement dans la réponse immunitaire.

À quel moment devrait-on recevoir la deuxième dose ?

La question de l’intervalle entre les deux doses de vaccin a fait l’objet d’innombrables débats dans les derniers mois. Faute d’avoir assez de vaccins pour administrer rapidement deux doses à toute la population, certains gouvernements ont décidé de déroger aux recommandations des fabricants en espaçant les injections de manière à vite donner la première au plus grand nombre de personnes possible. Le Comité consultatif national de l’immunisation, au niveau fédéral, a jugé pertinent d’espacer les doses jusqu’à 16 semaines, comme a choisi de le faire le gouvernement du Québec.

Le Comité sur l’immunisation du Québec avait aussi estimé qu’un tel intervalle était raisonnable dans ce contexte. En avril, il a toutefois ramené ce délai à quatre semaines pour les personnes fortement immunosupprimées et pour les résidants des CHSLD. Ces derniers couraient un grand risque avec la troisième vague, alors qu’une partie des travailleurs des CHSLD n’étaient pas vaccinés et que des études montraient que les vaccins sont moins efficaces chez certaines personnes âgées.

Maintenant que les approvisionnements semblent suffisants et que la grande majorité de la population aura bientôt reçu sa première dose, c’est le moment de revoir ces délais.

Dans les essais cliniques, les deux doses du vaccin de Pfizer-BioNTech avaient été administrées à 21 jours d’écart, et à 28 jours pour le vaccin de Moderna. L’AstraZeneca, lui, a été testé avec des écarts de 4 à 12 semaines entre les injections. En passant, tout ce qui s’applique à celui-ci vaut aussi pour le Covishield fabriqué sous licence par le Serum Institute of India, puisque ces deux vaccins sont strictement identiques.

Ces délais ont été pensés par les sociétés pharmaceutiques comme un compromis pour que les personnes soient pleinement immunisées le plus vite possible, avec une bonne efficacité. Cependant, puisque le délai qui s’écoule entre les deux doses permet aux lymphocytes mémoire de poursuivre leur maturation dans la moelle osseuse, l’allongement de ce délai tend à améliorer l’efficacité de tous les vaccins. 

Il y a donc toujours un compromis à faire entre administrer deux doses rapprochées pour faire bénéficier plus rapidement de l’efficacité conférée par les deux doses, ou les espacer pour avoir des chances d’obtenir une meilleure efficacité au bout du compte. Cette option comporte toutefois le risque que les personnes ayant reçu une seule dose contractent l’infection pendant qu’elles attendent leur seconde injection.

Comme plusieurs pays ont allongé le délai entre les deux doses, quelques études ont permis de mesurer l’effet de ces nouveaux calendriers par rapport à ceux préconisés par les fabricants, dans la population générale ou dans certains groupes qui tendent à moins bien répondre aux vaccins, comme les personnes âgées ou immunosupprimées. 

Pour le vaccin d’AstraZeneca et le Covishield, on a vu que l’efficacité contre la COVID symptomatique est de 58 % quand les deux doses sont espacées de 4 semaines, de 70 % à 8 semaines d’intervalle et de 78 % à 12 semaines. L’efficacité contre les formes graves, elle, est supérieure, et à peu près constante. Le délai idéal devrait donc dépendre de l’urgence à vacciner. « Si le virus circule beaucoup, on peut avoir intérêt à préférer un délai court pour que la population soit plus vite protégée, quitte à ce que la protection soit moins bonne. Mais si le virus circule peu, il peut être bénéfique d’allonger le délai pour améliorer l’efficacité du vaccin, sans pour autant que beaucoup de gens risquent de tomber malades en attendant leur seconde dose », explique Gaston De Serres. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que le délai idéal pour ces vaccins est de 8 semaines entre les deux doses, ce qu’a recommandé le Comité sur l’immunisation du Québec, compte tenu de la baisse du nombre de cas observée dans les dernières semaines.

L’efficacité des vaccins à ARN étant déjà de plus de 90 %, on ne gagne pas grand-chose à prendre le risque d’espacer les doses par rapport à ce qui a été testé dans les essais cliniques, pour obtenir éventuellement quelques points d’efficacité additionnels. Au minimum, on doit donc attendre 3 semaines entre les deux doses du vaccin de Pfizer, et 4 pour celui de Moderna. Par souci d’équité, et pour ne pas risquer de dépasser 16 semaines pour certaines personnes, il semblerait logique que le ministère de la Santé et des Services sociaux conserve le même ordre de priorité pour les deuxièmes injections. Une partie des groupes prioritaires ont d’ailleurs déjà reçu leur seconde dose.

Deux fois le même vaccin ou deux doses différentes ?

Depuis quelques jours, les personnes qui ont eu une première dose d’AstraZeneca avant le 3 avril peuvent donc recevoir leur seconde injection. Mais elles pourraient aussi décider d’attendre, afin d’avoir la liberté de choisir un vaccin à ARN comme seconde dose. Ce calendrier mixte a des avantages et des inconvénients.

Du côté des inconvénients, notons d’abord le manque de recul scientifique sur cette stratégie. Les principes généraux de la vaccinologie, les essais sur des animaux et les premiers résultats d’essais sur l’humain laissent penser que le calendrier mixte ne présente aucun risque. Plusieurs pays ont d’ailleurs déjà décidé d’y recourir, sur les conseils de leurs experts, pour les personnes assez jeunes qui avaient reçu une première dose d’AstraZeneca avant qu’on sache qu’elle comporte un risque de thrombose. Plusieurs indices portent à croire que l’efficacité résultante pourrait être au moins aussi bonne, voire meilleure, que celle de deux doses du même vaccin. Mais ce n’est pas garanti. 

Autre inconvénient potentiel : les effets secondaires à court terme, ce qu’on appelle la réactogénicité. Des chercheurs britanniques qui étudient ce régime mixte chez des personnes de plus de 50 ans, avec un intervalle de 8 à 12 semaines entre les deux doses, ont publié dans The Lancet leurs premiers résultats à ce sujet. Sur 110 personnes ayant reçu d’abord le vaccin d’AstraZeneca, puis celui de Pfizer, 37 se sont senties fiévreuses, contre 10 parmi les 112 à qui on a administré deux doses d’AstraZeneca. Frissons, fatigue, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires ont tous été ressentis par environ deux fois plus de personnes avec le régime mixte. Les chercheurs annoncent que ces effets, qui s’estompent en quelques jours, pourraient être plus marqués chez les plus jeunes. Une autre étude préliminaire menée en Espagne, dont les résultats ont été dévoilés seulement dans un communiqué, n’a pas trouvé cette réactogénicité accrue.

Les avantages potentiels ne sont pas strictement prouvés, mais plusieurs sont prévus. 

Si l’on se fie aux données actuelles, le calendrier mixte a des chances de diminuer le risque (très mince) d’effets graves. On sait que la seconde injection du vaccin d’AstraZeneca ou du Covishield engendre, comme la première, un risque de thrombose avec thrombocytopénie, même si celui-ci est environ 10 fois moindre avec la deuxième dose qu’avec la première. Les analyses publiées au Royaume-Uni, où ce vaccin a été très utilisé, y compris chez des gens jeunes, ont établi ce risque à 1 sur 60 000 dans la population générale, contre 1 sur 600 000 avec la seconde injection, selon Gaston De Serres. Il faudrait vraiment être malchanceux pour avoir une thrombose à la deuxième dose, mais ce n’est pas impossible. La base de données canadienne des effets secondaires suivant l’immunisation indique que les vaccins à ARN provoquent, en proportion, moins d’effets secondaires graves que le vaccin d’AstraZeneca ou le Covishield. 

Ensuite, on sait qu’avec d’autres vaccins, notamment celui contre le virus du papillome humain, un calendrier mixte a pour effet d’améliorer l’efficacité. Il a également l’avantage de permettre plus de souplesse dans les campagnes de vaccination, à supposer qu’un vaccin vienne à manquer.

D’ici quelques jours, les chercheurs britanniques vont publier leurs résultats sur l’immunogénicité, c’est-à-dire essentiellement sur la quantité d’anticorps produits après ces deux doses différentes, comparée à celle constatée après deux doses identiques. Cet élément donnera une meilleure idée de l’efficacité de cette stratégie, même si on ne peut pas la mesurer immédiatement et de manière fiable chez un aussi petit nombre de personnes. Les résultats obtenus en Espagne, pour ce que l’on en sait, semblent encourageants avec une quantité d’anticorps produite après les deux doses différentes qui serait « du même ordre de grandeur » que celles relevées avec deux injections du même vaccin. 

En théorie, ce calendrier mixte pourrait peut-être aussi mieux protéger contre certains variants. Pour l’instant, la seule différence marquée d’efficacité entre les deux types de vaccin face aux variants concerne le variant bêta (la nouvelle dénomination du variant « sud-africain »), contre lequel, selon une étude en Afrique du Sud, le vaccin d’AstraZeneca est très peu efficace. « Les chercheurs pourront faire des tests de neutralisation à partir du sérum sanguin des personnes ayant eu une dose de chaque vaccin, ce qui permettra de voir dans quelle mesure leurs anticorps parviennent à plus ou moins bien neutraliser ce variant que ceux qui circulent dans le sang de personnes ayant reçu deux fois la même dose », explique Gaston De Serres. Ce genre de test, par contre, ne fournit pas une réponse définitive, car il ne permet pas de doser les lymphocytes T, qui constituent une partie importante de la réponse immunitaire.

Quel vaccin choisir ? 

Dans une déclaration publiée le 1^er juin, le Comité consultatif national de l’immunisation recommande que le choix soit offert aux personnes qui ont reçu une première dose du vaccin d’AstraZeneca ou du Covishield de continuer avec le même produit ou de recevoir un vaccin à ARN. Celles qui ont reçu un premier vaccin à ARN devraient recevoir une seconde injection du même produit, ou de l’autre vaccin à ARN si le premier est en rupture de stock. 

Si vous avez reçu une première dose d’AstraZeneca, vous devrez faire un choix selon vos priorités et vos facteurs de risque, et aussi en fonction des possibilités qui seront offertes par le programme de vaccination. 

L’immunologiste Alain Lamarre, qui a eu une première dose d’AstraZeneca, sait déjà qu’il optera pour une seconde dose identique, sur le principe de « un tiens vaut mieux que deux tu l’auras », les preuves étant plus solides pour le calendrier à deux doses identiques.

Pour ma part, je n’ai pas encore décidé, même si je suis plutôt tentée par le calendrier mixte. Ayant la ferme intention de recommencer à voyager outre-Atlantique dans les prochains mois, pour aller voir ma famille, je me sentirais rassurée par une deuxième dose différente qui protégerait possiblement mieux contre certains variants, même si ce n’est pas garanti. Les deux jours de nausées qui ont suivi ma première dose d’AstraZeneca n’ont pas été agréables, mais je les ai vite oubliés. Je me sens prête à être un peu plus patraque pendant quelques jours, et j’ai la chance que ma famille et mon employeur puissent supporter sans problème que je sois dysfonctionnelle durant cette période. Je préférerais sans doute éviter cela si j’étais chef de famille monoparentale ou cardiologue.

J’aviserai en fonction du calendrier que Québec établira pour les deuxièmes doses. Si je dois attendre des semaines de plus pour avoir le régime mixte, je me rabattrai sans stress vers les deux doses d’AstraZeneca, pour être plus vite protégée. La probabilité de thrombose après une deuxième dose est tellement mince qu’elle ne me fera pas hésiter. Sinon, je prendrai peut-être le risque de patienter un peu pour un vaccin à ARN, si la circulation du virus reste faible, vu que mon emploi et ma vie sociale ne me rendent pas susceptible de le contracter entre-temps. Si j’étais serveuse dans un bar, passionnée d’un sport qui se pratique en salle ou bien conjointe d’une personne immunodéprimée, je n’attendrais pas.

L’important, c’est de faire un choix éclairé, et surtout d’aller chercher sa deuxième dose, quelle qu’elle soit.