Vacciner dans les CHSLD en premier, une bonne idée ? 

Le Comité sur l’immunisation du Québec a statué que les 40 000 résidants des CHSLD devraient être vaccinés en premier. Pourquoi ce groupe arrive-t-il en tête ? On vous explique.

Photo : Ridofranz / Getty Images

En date du 7 décembre, parmi les 7 251 personnes décédées de la COVID au Québec, 4 560 résidaient en CHSLD. Mais ce n’est pas la seule raison pour laquelle ces personnes seront vaccinées en premier, et cette décision n’était pas aussi facile à prendre qu’on pourrait le croire. Est-ce vraiment une bonne stratégie de priorisation ? Et que faut-il surveiller ?  

Dans son Avis préliminaire sur les groupes prioritaires pour la vaccination contre la COVID-19 au Québec, le Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ) a statué que les 40 000 résidants des CHSLD devraient être vaccinés en premier, devant les 325 000 employés du réseau de la santé et des services sociaux, à l’exception des travailleurs en CHSLD qui pourraient être vaccinés en même temps que les résidants.

En octobre, Léger a sondé les Canadiens sur leurs préférences pour la priorisation des groupes à vacciner. Parmi les 415 Québécois interrogés, 45 % auraient aimé voir les travailleurs de la santé être protégés en premier, 29 % auraient choisi les 65 ans et plus, et 18 %, les résidants des CHSLD. Pourquoi ce groupe arrive-t-il finalement en tête ?

Pour faire sa recommandation, le CIQ a analysé une longue série d’éléments. La décision n’a pas été prise à la légère, et elle est susceptible d’être révisée à tout moment en fonction de l’évolution de la pandémie, des impératifs logistiques et des nouvelles connaissances.

Accrochez-vous, on vous explique.

L’âge et l’état de santé

Le premier élément à prendre en compte est évident : les résidants des CHSLD sont de loin le groupe le plus touché. Les travailleurs de la santé ont aussi payé un très lourd tribut à la pandémie, mais ils ont été bien moins nombreux à succomber au virus. Selon les chiffres présentés par le CIQ, qui datent du 7 novembre, on comptait 4 108 résidants de CHSLD et 13 travailleurs de la santé parmi les morts de la COVID. 

L’âge est le facteur qui augmente le plus le risque d’être hospitalisé à cause de complications de la maladie. À âge égal, les personnes souffrant d’une ou de plusieurs maladies chroniques sont aussi plus en danger que celles qui n’en ont pas. Les résidants des CHSLD, qui combinent ces deux facteurs de risque, sont donc particulièrement vulnérables. Ils le sont même davantage que les gens dans le même état de santé qui vivent chez eux ou chez un de leurs proches. En grande perte d’autonomie, ils sont exposés à de nombreux contacts rapprochés avec les personnes qui prennent soin d’eux, alors que des difficultés dans l’implantation des mesures de protection et la mobilité du personnel font qu’il est encore compliqué d’empêcher le virus d’entrer dans ces établissements.

En date du 7 décembre, 65 CHSLD comptaient encore au moins un cas actif, et dans 12 d’entre eux, plus de 15 % des résidants étaient malades de la COVID.

Les vaccins

L’efficacité et la sécurité des vaccins sont aussi à considérer.

On ne sait pas encore exactement combien de personnes ayant un état de santé similaire à celui des résidants des CHSLD, ou vivant dans des établissements semblables dans les pays où ont été faits les tests, ont participé aux essais cliniques de phase 3 dont les résultats ont conduit, ou vont conduire, à l’approbation des vaccins. Chose certaine, c’est peu.

Quelques heures après la publication de l’avis du CIQ, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a rendu publiques des données assez détaillées sur les résultats des essais du vaccin de Pfizer, qui sera le premier distribué au Québec. On peut y voir que 860 personnes de plus de 75 ans ont reçu le vaccin à l’essai et 852, le placebo. Aucune n’a eu la COVID parmi les gens vaccinés, 5 l’ont eue dans le groupe témoin. Parmi les personnes ayant plus de 65 ans et au moins une maladie chronique sous-jacente, 1 sur 2250 a eu la COVID dans le groupe vacciné, contre 12 sur 2218 dans le groupe témoin.

Pour ces personnes, l’efficacité du vaccin est donc estimée à 91,7 %, mais avec une marge d’erreur assez élevée. « L’efficacité du vaccin sera potentiellement un peu moindre chez les gens les plus âgés », croit Caroline Quach-Thanh, présidente du Comité consultatif national de l’immunisation du Canada, qui a aussi recommandé que les résidants des milieux de vie collectifs qui fournissent des soins aux personnes âgées, ainsi que les gens qui y travaillent, soient vaccinés en premier.

Il y a quand même de grandes chances que la vaste majorité des résidants des CHSLD qui seront vaccinés soient effectivement protégés contre la COVID. 

Par ailleurs, rien ne laisse croire que le vaccin serait moins sécuritaire chez les personnes âgées. Dans les documents de la FDA, on peut voir qu’à court terme, l’injection peut produire des symptômes désagréables, un peu plus intenses et fréquents que ceux du vaccin contre la grippe auquel les aînés sont habitués. Fatigue, maux de tête, fièvre, douleurs musculaires ou articulaires peuvent durer quelques jours, surtout après la seconde dose, qui sera reçue trois semaines après la première. Il se peut donc que les injections déstabilisent un peu certaines personnes très vulnérables, même si ces effets ont aussi tendance à diminuer en intensité avec l’âge. Le vaccin ne peut pas donner la COVID, et les gens qui l’ont déjà eue peuvent être vaccinés sans risque.

La question de l’immunité collective

Devrait-on plutôt vacciner en premier les personnes qui prennent soin des aînés ? Cette stratégie d’immunisation indirecte a déjà été mise en œuvre pour d’autres maladies, comme les infections invasives à méningocoque. Elle vise à créer une immunité collective qui protège même les gens non vaccinés, ou à empêcher l’infection des gens fragiles par les personnes les plus susceptibles de leur transmettre la maladie.

Pour l’instant, on sait que les vaccins vont diminuer de beaucoup le risque de tomber malade, mais on n’est pas encore certain qu’ils vont aussi empêcher les infections inoffensives. On ne peut donc pas exclure qu’une personne vaccinée puisse encore transmettre le virus à son entourage. On est aussi très loin de l’immunité collective pour tout le monde quand au moins les deux tiers de la population auront été vaccinés. Par conséquent, pour protéger le plus efficacement possible les résidants des CHSLD, on doit les vacciner directement, avant ou en même temps que les personnes qu’ils côtoient. 

L’évolution de la pandémie

Choisir à qui donner les vaccins en priorité dépend aussi de la manière dont la pandémie pourrait évoluer. À supposer que le nombre de cas explose, il faudrait protéger d’abord les travailleurs de la santé, dont on a impérativement besoin pour sauver des vies. Le CIQ estime que pour l’instant, une perte de maîtrise totale de la circulation du virus est peu probable, mais il se garde la possibilité de modifier sa recommandation si l’épidémiologie changeait.

La logistique des approvisionnements influence aussi la priorisation. Pour ne pas créer de distorsion entre l’offre et la demande, le CIQ recommande de commencer par offrir le vaccin à des groupes de taille restreinte, pour l’étendre par la suite à de plus grands groupes au fur et à mesure que les vaccins arriveront. Il faut réserver les secondes doses à ceux qui auront reçu la première, car une seule injection ne protège pas.

Autre point à considérer : la volonté des gens de se faire vacciner. Les enquêtes montrent que les aînés sont moins hésitants face à la vaccination que les plus jeunes, ce qui diminue le risque que le vaccin soit d’abord offert à des gens qui n’en voudraient pas. Dans les CHSLD, ce sont les proches des personnes inaptes à décider elles-mêmes qui devront donner leur consentement.

Pour prendre sa décision, le CIQ s’est également appuyé sur les avis des autres comités d’immunisation qui, aux États-Unis et en Europe, ont aussi priorisé les aînés les plus vulnérables. Comme les données fournies par les essais cliniques sont incomplètes pour les personnes très âgées et fragiles, les comités ont aussi consulté des experts en vaccination de ces personnes pour statuer.

Ne vous faites pas avoir !

Aux États-Unis, une seule experte du comité de priorisation s’est dissociée de la décision. Interviewée par STAT, Helen Keipp Talbot a dit ne pas craindre particulièrement des effets nocifs du vaccin chez cette population, même si elle aimerait voir plus de données dans les essais cliniques à ce sujet. Ce qui l’inquiète, c’est plutôt le risque que la vaccination de cette population très fragile renforce les hésitations de la population générale à l’égard du vaccin. Voici son raisonnement.

Parmi les résidants des CHSLD qui recevront le vaccin, plusieurs risquent de mourir à brève échéance, puisqu’ils sont déjà souvent dans les derniers mois de leur vie, à cause de leur âge avancé ou des graves maladies dont ils souffrent. En moyenne, les personnes admises en CHSLD y vivent un peu plus de deux ans avant de succomber. Une partie des décès risquent inévitablement de survenir dans les semaines, voire les jours suivant les injections du vaccin, même si celui-ci n’est pas du tout en cause. Même si les effets graves des vaccins sont rarissimes et que ceux-ci n’ont tué personne au Canada depuis des années, il faudra analyser ces associations temporelles pour déterminer si une fraction d’entre elles pourraient cacher une véritable relation de cause à effet entre la vaccination et les décès, aussi improbable soit-elle.

Quoi qu’il arrive, Helen Keipp Talbot craint que des proches ou la population aient quand même des doutes sur ces morts, que les mouvements opposés à la vaccination tentent de les exploiter par tous les moyens, et qu’en fin de compte, cela mine la confiance du public et nuise aux grandes campagnes de vaccination.

C’est effectivement un danger, surtout dans des pays comme la France ou les États-Unis, où l’hésitation est déjà grande.

Qu’on se le tienne donc pour dit : on devra faire preuve d’une extrême prudence envers les informations reliant les morts en CHSLD aux vaccins, sachant que des personnes mal intentionnées ou endoctrinées vont essayer de transformer la douleur des proches en arme de destruction massive contre la seule possibilité que nous ayons de nous débarrasser au plus vite de cette pandémie et de toutes les contraintes et la détresse qu’elle crée.

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Si j’étais dans un CHSLD et que j’apprenais qu’« [a]ucun des essais actuellement en cours n’est conçu pour détecter une réduction d’un quelconque résultat grave tel que les admissions à l’hôpital, le recours aux soins intensifs ou les décès. Les vaccins ne sont pas non plus étudiés pour déterminer s’ils peuvent interrompre la transmission du virus. […] Moderna, comme Pfizer et Janssen, a conçu son étude pour détecter une réduction du risque relatif d’au moins 30 % chez les participants développant le covid-19 confirmé en laboratoire, conformément à la FDA et aux directives internationales. »

Et que « [s]i les personnes âgées fragiles, dont on sait qu’elles meurent en nombre disproportionné à la fois de la grippe et du covid-19, ne sont pas inscrites en nombre suffisant aux essais de vaccins pour déterminer si le nombre de cas est réduit dans ce groupe, il n’y a guère de raison de supposer qu’il y ait un quelconque avantage en termes d’hospitalisations ou de mortalité. Quelle que soit la réduction du nombre de cas observée dans l’ensemble de la population étudiée (dont la plupart peuvent être des adultes en bonne santé), ce bénéfice peut ne pas s’appliquer à la sous-population de personnes âgées fragiles, et peu de vies peuvent être sauvées. »

« L’un des point de vue est que les données d’essai devraient être là pour toutes les populations cibles. » Si nous n’avons pas de données adéquates dans le groupe de plus de 65 ans, alors la personne de plus de 65 ans ne devrait pas obtenir ce vaccin, ce qui serait dommage parce que ce sont eux qui sont les plus susceptibles de mourir de cette infection « , a déclaré le vaccinologue Paul Offit » (Will covid-19 vaccines save lives? Current trials aren’t designed to tell us; BMJ 2020;371:m4037;https://doi.org/10.1136/bmj.m4037

Je refuserais le vaccin.

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Donner les vaccins aux personnes en CHsld est une abération . Ces patients sont à la porte de la mort et on gaspille ces doses de vaccins. C’est un peu comme mettre un band-aid sur une jambe de bois. Je comprends que la politique et notre empathie naturelle vienne nous chercher. Mais je crois qu’une forme d’eugénisme soit le bienvenue dans ce débat. La mort faisant partie de la vie .Il serait plus salutaire de réformer les CHSLD plutôt que de vacciner des zoobies . De plus les patients devraient avoir droit à un maximum de 2 ans dans ces établissements . Leur famille devrait en prendre soin.

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On a vu des programmes comme celui que vous suggérez en Allemagne entre 1934 et 1945 mais ce ne fut pas bien vu par la majorité de la population sauf qu’on ne pouvait pas le dire. De toute évidence, vous n’avez pas de parent très âgé (du moins je l’espère pour le parent) car je dois vous dire qu’ils et elles sont capables d’avoir une belle qualité de vie même s’ils sont en RPA ou en CHSLD.

Gaspiller des vaccins vous dites? C’est justement pour ne pas engorger les hôpitaux avec encore plus de malades âgés et on veut tout simplement que leur vie ne soit pas inutilement écourtée. En général les jeunes ne sont pas très malades et vous voudriez « gaspiller » des vaccins sur eux, qui ne posent un risque qu’aux gens âgés?

Quand et si vous deviendrez vieux, je ne vous souhaite pas de vivre ce genre d’eugénisme que vous proposez, vous pourriez vous en mordre les pouces.

Vous avez bien raison André Robichaud, vacciner les personnes âgées en RPA oui car elle ont encore une qualité de vie acceptable. Par contre pur gaspillage en CHSLD car la moyenne de survie y est de 8 mois. Plutôt améliorer la dignité de fin de vie en CHSD, c’est ce qui est important, présence et hygiène, mais pourquoi chercher à prolonger induement la vie? La priorité serait de vacciner le personnel de santé assurément