Vaccins : à qui le tour ?

Depuis vendredi dernier, les parents d’enfants en garderie et d’élèves du primaire et du secondaire vivant dans les quartiers Côte-Saint-Luc et Plamondon, à Montréal, sont invités à se faire vacciner. Les enseignants de ces écoles ont aussi été inscrits sur cette liste prioritaire. Pendant ce temps, dans certaines régions, des gens de plus de 85 ans n’ont pas encore reçu leur première dose, et leurs proches s’en plaignent haut et fort. 

Dans les journaux, c’est la foire aux revendications : on ne compte plus les groupes qui voudraient être priorisés, ou qui dénoncent un traitement inéquitable. On peut citer, entre autres, les répartiteurs en santé, les enseignants, les personnes handicapées, celles atteintes d’un cancer, les travailleurs agricoles, les aidants naturels… 

Mais la campagne de vaccination est-elle aussi injuste qu’on pourrait le penser en lisant tous ces témoignages et récriminations ? 

« Une campagne de vaccination massive est inévitablement injuste pour certaines personnes », prévient le docteur Philippe De Wals, membre du Comité consultatif national de l’immunisation et du Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ). Professeur retraité de l’Université Laval, cet expert de renommée internationale dans la conception et l’évaluation de programmes de vaccination siège à ces deux comités depuis le début des années 1990, et il a aussi exercé en Europe et aux États-Unis. Au Québec, il en est, avec la COVID-19, à sa huitième campagne de vaccination de masse pour immuniser la population, ou de grands groupes, contre divers microbes. 

Priorisation, mode d’emploi

Avant toute chose, il faut fixer l’objectif de la campagne d’immunisation en tenant compte des caractéristiques du microbe à vaincre. 

Or, les gens les plus susceptibles d’être malades ne sont pas forcément ceux qui facilitent le plus la circulation du virus. La campagne de vaccination exige donc de jouer sur deux tableaux, de manière à protéger d’abord les plus vulnérables tout en essayant de ralentir la propagation.  

Le CIQ a rendu un avis préliminaire sur la priorisation en décembre, que nous avions expliqué. Comme beaucoup d’autres autorités, le Québec a décidé de vacciner les aînés en premier, en commençant par les plus âgés et ceux vivant dans des établissements de soins, qui risquaient le plus de mourir de la COVID. Puis est venu le tour des travailleurs de la santé, puis des résidants des régions éloignées, très vulnérables à cause de l’absence de grands hôpitaux, de leurs conditions de vie et de la forte prévalence de certaines maladies chroniques dans les communautés autochtones, puis de gens de plus en plus jeunes, jusqu’à 60 ans.

D’autres pays ont choisi des voies différentes. En Chine, par exemple, les douaniers ont été vaccinés parmi les premiers, indépendamment de l’âge, alors qu’aux États-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé que les nombreux travailleurs considérés comme essentiels — pompiers, policiers, postiers, enseignants, employés du secteur alimentaire, des entreprises stratégiques et des transports en commun, notamment — soient immunisés avant les moins de 75 ans, une préconisation que plusieurs États n’ont cependant pas observée.

Après les aînés, qui seront les suivants ?

Au Québec, le CIQ a conseillé de convoquer ensuite les moins de 60 ans vivant avec des maladies chroniques ou des problèmes de santé, puis les travailleurs essentiels, puis la population adulte en général, puis les plus jeunes quand des vaccins particuliers leur seront offerts. En procédant ainsi, il choisit donc de prioriser encore les gens les plus susceptibles de souffrir de maladies graves, plutôt que d’autres personnes qui ont peut-être un rôle social essentiel, mais qui risquent moins de développer une forme grave de la COVID.

Il détaillera d’ici quelques jours, dans un second avis, quels problèmes de santé ou maladies chroniques devraient rendre certains groupes prioritaires pour les prochaines semaines. « On doit tenir compte des données dont on dispose sur l’accroissement du danger de COVID grave lié à telle ou telle maladie, mais aussi du nombre de gens touchés », explique Philippe De Wals. « Par exemple, on sait que les personnes greffées sont très vulnérables, et comme elles sont très peu nombreuses en comparaison avec d’autres groupes tels que les gens souffrant d’hypertension, on les priorise, car elles ne retarderont pas beaucoup les autres. » Il faut aussi discriminer selon le degré de la maladie : une personne souffrant d’un diabète grave, par exemple, est plus fragile que si le diabète est léger. Autre point à considérer : la vulnérabilité par rapport à d’autres problèmes que la COVID. Par exemple, les personnes souffrant d’un cancer risquent peut-être moins d’être gravement malades de la COVID que celles qui sont obèses, mais même une COVID relativement « lègère » pourrait entraver leur capacité à répondre au traitement contre le cancer.

La priorisation s’accompagne de critères précis permettant de déterminer les gens qui présentent un risque très élevé. Au Royaume-Uni, plus avancé dans son programme de vaccination, la liste des problèmes de santé justifiant une priorisation a déjà été publiée :

• les maladies respiratoires chroniques, dont la maladie pulmonaire obstructive chronique, la fibrose kystique et l’asthme grave ;
• les maladies cardiovasculaires chroniques ;
• les maladies rénales chroniques ;
• les maladies du foie chroniques ;
• les maladies neurologiques chroniques, dont l’épilepsie ;
• le syndrome de Down ;
• les troubles profonds d’apprentissage ;
• le diabète ;
• les greffes d’organes, de moelle osseuse ou de cellules souches ;
• certains cancers ;
• l’immunosuppression par une maladie ou un traitement ;
• l’asplénie et le dysfonctionnement de la rate ;
• les troubles mentaux graves ;
• l’obésité morbide.

Pour chacun, une liste de critères permet de savoir qui fait partie de ces groupes vulnérables. Par exemple, pour l’asthme, seules les personnes ayant eu trois prescriptions de corticostéroïdes oraux dans les trois mois précédents ou ayant été admises aux urgences à cause de leur asthme au cours de cette période sont prioritaires. Le National Health Service britannique a ensuite utilisé un algorithme pour déterminer, à partir des données de santé de la population, qui faisait partie des groupes prioritaires, ce qui a permis à ces gens de prendre rendez-vous avant le reste de la population.

Le CIQ pourrait choisir une liste différente, et décider de placer la barre un peu plus haut, ou un peu plus bas, en analysant les études sur les risques de la COVID pour ces différents groupes et en fonction des avis des experts de ces maladies. 

Quant à la hiérarchisation des divers types d’emplois, elle s’annonce encore plus ardue. « Honnêtement, j’espère qu’on aura tellement de doses de vaccins qu’on ne devra pas en arriver là ! » lance Philippe De Wals. Selon les prévisions sur les approvisionnements, l’ensemble des adultes québécois devraient recevoir leur première dose d’ici le 24 juin, il est donc possible que cette priorisation ne se fasse jamais, puisqu’elle pourrait exiger une logistique trop complexe au vu des bénéfices attendus — un gain de tout au plus quelques semaines.

Quand on arrive à des gens qui ne sont pas plus susceptibles que le reste de la population de contracter des formes graves de la COVID, la discrimination entre ceux qui devraient passer en premier et les autres demande là aussi d’envisager plusieurs éléments. Quels sont les risques d’attraper la COVID ? De la transmettre ? Quelles répercussions un cas déclaré a-t-il sur la société ? Et, comme pour les malades chroniques, quelles sont les catégories de gens plus vulnérables qui pourraient avoir de plus gros problèmes que les autres s’ils attrapaient la COVID ?

Par exemple, on pourrait prioriser les travailleurs agricoles étrangers, à la fois parce qu’ils jouent un rôle crucial dans les approvisionnements en aliments, mais aussi parce qu’ils vivent en communauté et qu’ils sont des soutiens financiers majeurs pour leurs familles. On pourrait également choisir de favoriser les contrôleurs aériens, car une éclosion dans leur milieu de travail pourrait avoir des contrecoups importants… sauf que dans leur cas, on peut minimiser les risques plus aisément en aménageant leur lieu de travail. Pas facile comme arbitrage !

Prioriser, en pratique

Au-delà des grandes lignes directrices énoncées par le CIQ, plusieurs autres facteurs influencent la priorisation dictée par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Les approvisionnements en vaccins et les caractéristiques de ceux-ci, comme la taille des lots et la possibilité de les déplacer en plus ou moins grandes quantités pour respecter leurs conditions de conservation, sont un élément clé. La circulation des différents variants du virus dans la province joue aussi dans la répartition géographique : voilà pourquoi Montréal, qui reste l’épicentre de l’épidémie et où sont concentrés la majeure partie des nouveaux variants, est prioritaire. « La situation épidémiologique fait qu’il peut être plus équitable de ne pas distribuer les vaccins au prorata de la population », soutient Philippe De Wals. L’important dans cette stratégie, c’est qu’elle puisse être réactive en suivant l’évolution de l’épidémie.

À ce stade, les décisions sont susceptibles d’être influencées par la politique, et il faut garder l’œil ouvert pour s’assurer que certains groupes ne sont pas indûment favorisés. Certains proches aidants, par exemple, ont été ajoutés à la liste des groupes prioritaires par le Ministère lorsque la vaccination a débuté dans les CHSLD, alors que le CIQ ne les avait pas retenus. Cette mesure, que le gouvernement a annoncée comme « recommandée par la santé publique », a forcément amené, par ricochet, certains résidants de CHSLD à être vaccinés plus tard. Mais elle a été jugée pertinente pour reconnaître le rôle clé de ces personnes dans les soins aux résidants des CHSLD. Le CIQ, consulté sur ce choix politique, l’a entériné et balisé.

Au-delà des recommandations du Ministère, chaque direction régionale de santé publique (DRSP) a aussi la possibilité de faire certains choix qui permettent d’ajuster la priorisation, un élément clé pour assurer la réussite d’un programme de vaccination massive, selon Philippe De Wals. 

C’est ainsi que la Direction régionale de santé publique de Montréal a opté pour un projet-pilote de vaccination des enseignants et parents d’élèves de certaines écoles, lequel, s’il peut sembler injuste, vise à essayer de ralentir plus efficacement la dissémination des variants plus contagieux.

Le comité fédéral de l’immunisation, lui, avait recommandé que les personnes racialisées et marginalisées soient considérées comme prioritaires, puisqu’elles payent un lourd tribut à la pandémie. « Sur le papier, c’est tout à fait pertinent, mais il est impossible d’en faire un critère de priorisation applicable sur le terrain », explique Philippe De Wals, qui fait aussi partie de ce comité. Les directions de santé publique en ont cependant tenu compte dans l’organisation des services, faisant tout leur possible pour qu’il soit plus facile pour ces groupes d’accéder aux vaccins, et déployant des efforts particuliers pour les encourager à se faire immuniser. Dans le nord de Montréal, l’épicentre de la pandémie, quatre centres de vaccination ont ainsi été ouverts, et le CIUSSS a également mis sur pied une équipe mobile qui sillonne le territoire en autobus. Montréal a aussi décidé, sans attendre le feu vert du Ministère, de vacciner en priorité les itinérants dès que le vaccin de Moderna a pu être déplacé vers des centres d’hébergement. « Cette flexibilité des décisions locales peut être un vrai casse-tête, mais globalement, elle est très aidante », pense Philippe De Wals.

Confiance, patience et prudence

Au Québec, cette hiérarchisation repose cependant en grande partie sur la confiance placée dans la population. Ainsi, même s’il a commencé par prioriser en fonction de l’âge, le gouvernement n’exige pas de preuve d’âge des candidats à la vaccination : les personnes qui prennent actuellement rendez-vous sur le portail Clic Santé doivent inscrire leur numéro de carte d’assurance maladie, ce qui donne leur âge, mais elles ont aussi la possibilité de cocher une case indiquant qu’elles ne possèdent pas cette carte, et elles ne sont pas obligées de fournir une preuve d’âge lorsqu’elles se présentent pour leur injection. On peut donc tricher. Le ministère de la Santé affirme néanmoins que presque tous les gens qui se sont présentés jusqu’à présent avaient en main leur carte d’assurance maladie, et leur âge correspondait à celui accordant la priorité. 

Pour prioriser les personnes ayant des problèmes de santé qui les exposent à un risque accru de COVID grave, il est peu probable que le gouvernement agisse autrement, car le Québec ne dispose pas d’une base de données de l’ensemble des dossiers médicaux de la population qui permettrait au ministère de la Santé de déterminer qui fait partie des groupes prioritaires. On ne peut donc pas procéder comme au Royaume-Uni, avec un algorithme. Il y a aussi peu de chances que le Québec adopte la stratégie de la France, soit exiger un certificat médical prouvant l’appartenance à un groupe prioritaire, ce qui engorge les cabinets médicaux. 

Il ne reste donc plus qu’à espérer que les Québécois sauront se montrer dignes de confiance pour que les prochaines étapes de la campagne de vaccination soient le plus profitables possible. 

Une campagne de vaccination massive est un effort collectif pour lequel chacun doit regarder au-delà de son propre cas. S’il faut se préoccuper des injustices, il faut aussi saisir les raisons qui ont motivé les choix pour juger de leur pertinence. Plus que jamais, les autorités doivent bien justifier et expliquer leurs décisions. Et malgré notre hâte d’en finir, on doit essayer de comprendre avant de critiquer à tout bout de champ, et respecter l’ordre des priorités. Courage ! 

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