Vaccins : à quoi s’attendre ?

Les vaccins contre la COVID-19 en cours d’élaboration ne protègeront pas tout le monde tout de suite. Valérie Borde fait le point. 

Crédit : L'actualité

Les vaccins contre la COVID-19 empêcheront-ils des gens de mourir de cette maladie ? Protégeront-ils vraiment ceux qui risquent le plus d’être sérieusement touchés ? Pourra-t-on les donner à tout le monde ?

Plusieurs experts craignent que les essais cliniques en cours ne permettent pas de répondre rapidement à ces questions. Du moins, c’est ce qu’ils croient après avoir analysé les protocoles publiés par Moderna, Pfizer et AstraZeneca. Habituellement, ces documents ne sont pas rendus publics par les sociétés pharmaceutiques; ils sont partagés avec les autorités réglementaires (comme Santé Canada) au moment de demander l’approbation du produit. Mais vu l’enjeu, les entreprises ont accepté de les divulguer en cours d’étude, en août pour Moderna, puis en septembre pour Pfizer et AstraZeneca.

Le design d’un essai clinique, qui inclut le nombre et le type de personnes à tester ainsi que la manière d’analyser les résultats, est primordial pour savoir si l’on va être ou non capable de répondre aux questions qu’on se pose. « Le protocole peut amener un biais ou négliger des données critiques, et c’est extrêmement complexe à concevoir », explique le chercheur Gary Kobinger, professeur à l’Université Laval, à qui l’on doit le vaccin contre le virus Ebola. 

Moderna et AstraZeneca ont prévu enrôler environ 30 000 patients dans leur essai clinique, et ce nombre est de quelque 44 000 pour Pfizer. « C’est peu comparé aux 100 000 personnes qu’on recrute habituellement pour ce genre d’essai, mais vu le contexte, ces choix sont justifiés, car on a besoin de réponses rapides », croit le microbiologiste. Il faut cependant être conscient que, si un effet grave du vaccin se manifeste chez une personne sur 100 000, par exemple, on risque de passer à côté de ce qu’on cherche.

Dans ces études, la moitié des cobayes reçoit le vaccin à l’essai, et l’autre moitié, une solution saline qui joue le rôle de placebo. L’évaluation de l’efficacité sera réalisée une fois qu’environ 150 personnes – dans l’échantillon – auront contracté la COVID-19 au cours de leurs activités quotidiennes. Pour être considéré comme un cas de COVID, il ne suffira pas d’un simple test PCR positif : les cobayes devront aussi avoir eu au minimum un symptôme de la maladie, par exemple une toux ou une perte d’odorat. 

Comme l’expliquent les chercheurs américains Peter Doshi et Eric Topol dans une lettre d’opinion publiée par le New York Times, les trois laboratoires pharmaceutiques vont comptabiliser les cas répertoriés sans égard à la gravité de la maladie. Or, comme la plupart des cobayes sont des gens de 18 à 65 ans sans affection sous-jacente, il y a des chances qu’ils n’aient pas de symptômes sérieux.

Au bout du compte, on saura surtout si les vaccins protègent contre les formes légères de COVID, arguent les deux chercheurs. Comme plusieurs autres spécialistes, ils auraient préféré que les essais comptabilisent seulement les cas graves : si le vaccin est efficace dans ces cas, il y a de fortes chances qu’il protège aussi contre les infections légères, alors que l’inverse n’est pas garanti, car le vaccin pourrait être insuffisant pour contrer la forte agressivité du virus chez les gens qui développent des complications graves.

Pour corriger le tir, la Food and Drug Administration, qui approuve les vaccins aux États-Unis, a modifié ses lignes directrices : les sociétés pharmaceutiques ne pourront pas présenter de demande d’approbation tant qu’au moins cinq des personnes ayant reçu le placebo dans leur essai n’auront pas souffert d’une forme grave de la COVID-19. Ainsi, on sera certain que le vaccin aura au moins empêché quelques cas graves. « On n’aura pas l’assurance que le vaccin protège contre les cas sérieux, mais on pourra vérifier quelle proportion des cas légers s’est aggravée par la suite », croit Gary Kobinger. 

Alain Lamarre, professeur-chercheur en immunologie et en virologie à l’Institut national de la recherche scientifique, explique que, dans un bon essai clinique, il faut assez de cobayes pour atteindre une puissance statistique garantissant que les données recueillies sont significatives, « mais il faut également une bonne représentativité de la population générale et de la population la plus à risque pour la maladie qu’on veut éviter, avec assez de cobayes pour que les statistiques soient aussi significatives pour ces sous-groupes. »

Or, même en temps normal, les entreprises pharmaceutiques ont du mal à atteindre ce design idéal. Elles peinent particulièrement à enrôler des aînés, même pour des essais de traitements contre des maladies « de vieux », comme l’ostéoporose.

Fin septembre, des chercheurs ont publié, dans la revue JAMA Internal Medicine, une analyse des essais cliniques en cours pour des vaccins et des traitements contre la COVID-19 qui montre que les personnes de plus de 65 ans en sont largement exclues.

Pour les essais de phase 3 des vaccins, les pharmaceutiques ont prévu recruter des cobayes jusqu’à un âge avancé, mais plusieurs indices laissent penser que cela sera très difficile. 

D’une part, pour que les essais aboutissent rapidement, les entreprises cherchent de préférence des cobayes courant un risque important de contracter l’infection au cours de leurs activités quotidiennes, comme des travailleurs de la santé ou des personnes travaillant avec le public, ce qui n’incite pas à recruter des retraités.

D’autre part, pour que les effets du vaccin soient facilement observables, les sociétés pharmaceutiques préfèrent disposer de cobayes dont la santé n’est pas déjà chancelante : les essais excluent donc les personnes atteintes de maladies chroniques mal stabilisées (un diabète mal contrôlé, par exemple), celles qui ont un système immunitaire affaibli, voire celles qui ont déjà eu certains cancers. Bien des aînés ne sont donc pas admissibles à ce type d’expériences. 

Enfin, les gens âgés eux-mêmes sont moins enclins que les jeunes à vouloir participer à ces essais, pour lesquels il faut se rendre plusieurs fois à l’hôpital afin de faire des suivis. Se sachant à risque de complications graves, plusieurs préfèrent éviter au maximum les hôpitaux par crainte d’y croiser le coronavirus.

Pour Gary Kobinger, la sous-représentation des aînés dans ces essais n’est pas si inquiétante. « Ce qu’on veut avant tout, c’est avoir le plus vite possible un vaccin qui protège les travailleurs de la santé, qui sont notre première ligne de défense contre la pandémie », explique-t-il.

Une fois que le vaccin sera approuvé pour une première utilisation, les essais se poursuivront pendant des mois pour inclure peu à peu les aînés, mais aussi les femmes enceintes, qui sont systématiquement exclues des premiers essais cliniques de phase 3 pour atténuer les risques encourus.

Un autre sous-groupe de la population, pourtant à risque, pourrait être sous-représenté dans les essais : les minorités ethniques, particulièrement les Noirs. En moyenne plus pauvres que les Blancs, ils sont plus nombreux à vivre dans de petits logements où le risque de contagion est plus élevé et à occuper des emplois à risque, que ce soit comme préposés aux bénéficiaires ou agents d’entretien. En raison de la pauvreté, ce sous-groupe est aussi plus sujet à l’obésité et au diabète, deux affections qui prédisposent aux formes graves de la COVID-19.

Aux États-Unis, où ont lieu la plupart des essais, une partie de la population noire se méfie d’une médecine dominée par des experts blancs et d’un gouvernement en qui elle n’a pas confiance. Moderna, par exemple, reconnaît avoir du mal à recruter des Afro-Américains qui, selon une enquête du New York Times, ne compteraient pour l’instant que pour 3 % des participants aux essais cliniques.

Plusieurs initiatives ont vu le jour pour vaincre les réticences. À Pittsburgh, des chercheurs responsables d’un essai clinique se sont tournés vers des leaders de la communauté noire pour les aider à recruter des cobayes. La National Medical Association, l’association des médecins afro-américains, s’est aussi engagée à s’assurer que les Noirs ne soient pas oubliés dans le développement des vaccins.

Le troisième grand groupe exclu des essais est celui des jeunes. Aucun essai clinique n’a encore été fait avec des mineurs. « C’est une manière normale de procéder : on doit voir si le vaccin fonctionne chez les adultes et est bien toléré par eux avant de le donner à des personnes plus jeunes dont le système immunitaire pourrait réagir différemment », explique Alain Lamarre.

Dans les essais de phase 2, on a montré que les vaccins actuellement en phase 3 provoquent peu d’effets secondaires. Cela pourrait inciter les laboratoires pharmaceutiques à lancer rapidement des essais chez les gens de 15 à 17 ans, puis à les étendre progressivement aux plus jeunes. Pour enrayer la pandémie, il faudra aussi vacciner les membres de ces tranches d’âge, car, même s’ils sont moins malades, les enfants et surtout les adolescents peuvent transmettre le virus.

Ne nous faisons pas d’illusions : même si l’approbation d’un premier vaccin survient en un temps record, il faudra encore attendre pour pouvoir le donner de manière parfaitement sécuritaire à l’ensemble de la population. Cependant, si ce vaccin est assez sûr pour qu’on puisse l’inoculer aux travailleurs de la santé — avec des résultats qu’on espère aussi probants pour les membres des minorités ethniques, nombreux parmi nos « anges gardiens » —, on aura franchi une étape cruciale dans la lutte contre la pandémie.

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Merci pour cet article qui explique bien les populations testées et les les limites des essais cliniques, particulièrement les essais de phase 3.

Je comprends qu’il faille surtout compter sur une «contamination naturelle» des «cobayes». Mais ne serait-il pas possible d’inoculer des volontaires d’une «manière éthique» pour accélérer le processus? Surtout lorsque l’on considère des groupes à moindre risque comme les travailleurs de la santé dans la fourchette 20 à 60 ans.

Scientifiquement vôtre

Claude COULOMBE

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Aussi AstraZeneca qui développe un vaccin avec une équipe de chercheurs d’Oxford vient d’annoncer par communiqué (26 octobre – https://reut.rs/3osQw0F) que son vaccin induirait une bonne réponse immunitaire à la fois chez les jeunes adultes et les aînés.

Scientifiquement vôtre

Claude COULOMBE