Vers un meilleur encadrement des bilans de santé

Bénéficiez-vous d’avantage sociaux vous permettant d’avoir accès à des bilans de santé annuellement ? Pensez-vous que c’est une bonne chose ? Si oui, méfiez-vous : le Collège des médecins du Québec entend rendre ces pratiques plus rigoureuses.

Photo : iStockPhoto

Les bilans de santé annuels, vous connaissez ? Si vous êtes cadre dans une entreprise, haut fonctionnaire ou avez simplement les moyens (lire $), vous en «subissez » peut-être déjà. Il est même possible que si vous y croyez, la position émise cette semaine par le Collège des médecins du Québec vous fasse réfléchir un peu.

Ces bilans sont offerts dans une foule de contextes, souvent parmi les avantages sociaux liés à l’emploi. On rappelle d’abord aux médecins participant à ce genre d’activités médicales qu’ils doivent respecter leur code de déontologie. Ils ne peuvent, par exemple, ignorer les données de la science, ils doivent éviter de se placer en conflit d’intérêts et pratiquer toujours à l’avantage du patient. Cela va de soi !

Bref, le Collège indique qu’il est interdit de pratiquer une médecine parallèle, hors des cadres habituels, lorsque la pratique est en dehors des structures publiques de santé — ces bilans étant normalement offerts par des compagnies privées.

Il était temps que le Collège énonce plus clairement ses réserves quant à ces pratiques, auxquelles devront se conformer tous les médecins.

La médecine est une science

Bien que l’organisme professionnel qualifie ces services de « préventifs », le mot « dépistage » est peut-être plus approprié. Leur but (théorique) est de trouver des maladies déjà présentes, mais ne causant pas encore de symptômes, surtout dans le cas de tests d’imagerie, comme des échographies ou des scans.

Comme le souligne le Collège, de telles approches doivent avant tout être fondées sur de bonnes pratiques cliniques, le respect des droits du patient, l’indépendance professionnelle et le désintéressement. Or, ce n’est pas toujours le cas, comme il a pu le constater dans ses enquêtes :

« Malheureusement, les programmes de bilans de santé pour cadres, offerts par plusieurs médecins ayant fait l’objet d’une enquête du Collège, dérogent aux règles de bonnes pratiques, notamment par leur caractère non médicalement nécessaire. Les analyses de biochimie et d’hématologie “complètes”, les échographies abdominales annuelles ou les électrocardiogrammes à l’effort effectués chez des patients qui ne sont ni à risque ni symptomatiques sont des exemples concrets de services discutables composant les offres de certaines cliniques ou entités corporatives. »

Le Collège rappelle aussi que les bilans de santé « désuets » pratiqués régulièrement par certains médecins suivant des personnes en bonne santé (prises de sang annuelles, par exemple) ne reposent pas sur la science, ne sont plus recommandés et ne devraient pas être proposés de manière routinière. Il souligne également qu’ils « engendrent parfois plus de préjudices que de bienfaits ».

On retrouve les recommandations qui tiennent encore la route dans la Fiche de prévention clinique, un outil concis et très bien fait.

Les soins « requis par l’état de santé » visent à poser un diagnostic précis (lié à des signes et symptômes avérés) ou encore à offrir un traitement spécifique (lié à une maladie ou des symptômes). On les distingue du « médicalement nécessaire », qui pour sa part se justifie médicalement selon le contexte, comme certains dépistages (hypertension, diabète, ITSS, etc.) avec l’appui de la science.

Le Collège des médecins donne en exemple « l’électrocardiogramme à l’effort chez le patient à faible risque cardiovasculaire et asymptomatique […] considéré comme non médicalement nécessaire dans le cadre d’un bilan préventif pour cadres. Mais ce même test, prescrit dans le cadre du bilan préemploi d’un pilote de ligne, serait alors qualifié de nécessaire. »

Trop de soins ?

Comme je le rappelle souvent, « trop de soins » peuvent même être nuisibles à la santé. Aucun test ni traitement n’est parfait, tous les tests peuvent donner des résultats faussement positifs et les traitements qui en découlent comportent certains risques. Il faut donc toujours les comparer aux avantages potentiels.

Effectuer un grand nombre de tests expose ainsi presque inévitablement aux conséquences de ces faux positifs et parfois aux effets secondaires indus. Par exemple, si on fait passer le test du tapis roulant à un grand nombre de personnes de moins de 30 ans, la plupart des résultats anormaux seront justement des « faux positifs ». Ceux-ci mèneront alors à d’autres examens, dont certains comportent des risques à court terme (coronarographie), et d’autres à plus long terme (risque de cancer accru par l’exposition aux rayons X).

Mettre un frein à ces pratiques

Comment ralentir la dérive actuelle de cette médecine « préventive » ? D’abord, par de telles prises de position fermes de la part des organismes régulateurs. Mais ces excès de la médecine seront peut-être aussi freinés par des poursuites provenant de gens ayant subi des préjudices, à la suite d’examens pratiqués sans un consentement complet. Je l’ai souvent observé pour le dépistage sanguin du cancer de la prostate (qui n’est plus recommandé).

Apparemment, cela débute. Le Collège rapporte en effet qu’un « nombre croissant de personnes soumises à des bilans de santé financés par un employeur ont déposé une plainte contre le médecin qui les avait évaluées. La plainte typique du patient survient lorsque des tests complémentaires coûteux, douloureux ou perçus comme inutiles sont prescrits après un résultat positif du test initial. L’incompréhension du patient est encore plus importante lorsqu’il réalisera qu’il a été examiné sur la base d’un test faussement positif. »

Le Collège « constate presque invariablement qu’aucune information n’a été communiquée préalablement à la réalisation du test ». Pourtant, les patients doivent savoir qu’aucun examen n’est entièrement bénin, soit directement, soit indirectement, même si on a souvent tendance à penser qu’effectuer plus de tests, c’est bon pour la santé.

Mais quand il n’existe aucune preuve scientifique que tel examen peut allonger la vie ou améliorer la qualité de vie (qui sont les vrais objectifs de la médecine), il ne peut s’agir que de mauvaise médecine. C’est encore plus sensible dans ce contexte d’examens réalisés pour fin de « santé préventive » (de dépistage) qui ne sont pas « médicalement nécessaires ».

Obligation de suivi

Les médecins qui prescrivent de tels bilans de santé élaborés, souvent réalisés par des compagnies hors du système public, ont la même obligation de suivi des résultats anormaux, même s’ils ne sont pas le médecin traitant du patient. Cela est apparemment plus ou moins respecté, notamment si le bilan initial est financé par l’employeur alors que le second bilan ne l’est plus.

On ne peut évidemment pas fonder les suivis requis sur les programmes d’avantages sociaux ! Une personne ayant quitté son emploi et ne pouvant plus recevoir de suivi à court terme auprès de ces prescripteurs privés se retrouve dans un no man’s land qu’on ne devrait pas tolérer.

Le Collège rappelle l’importance de l’indépendance professionnelle et du désintéressement nécessaires du médecin prescrivant de tels bilans — comme de tout médecin d’ailleurs. Il souligne que notamment les risques de conflits d’intérêts dans ce contexte où le médecin serait rémunéré par une compagnie qui fonde ses revenus sur le nombre de tests effectués. C’est encore plus évident si le médecin possède en tout ou en partie la clinique, dont les revenus sont alors directement liés à ses propres prescriptions.

Si la tendance à la surprescription peut alors être tentante, elle devient aberrante dans certains cas où le médecin touche apparemment « une partie des profits générés par les analyses de laboratoire qu’ils prescrivent ». Cela n’a rien de théorique, provenant d’enquêtes bien réelles.

Respecter le consentement

En mettant ainsi en garde les médecins contre ces dérives constatées en médecine « préventive », le Collège rappelle donc que de tels dépistages doivent toujours être réalisés sous consentement éclairé et avec le souci d’assurer un suivi lorsque requis.

J’ai l’impression que le Collège pourrait avoir de pain sur la planche s’il se mettait à examiner plus systématiquement certains excès de la pratique médicale, à l’intérieur ou l’extérieur du système public. C’est ce qu’on appelle travailler sur la pertinence, un de nos devoirs fondamentaux, mais qu’il est toutefois bien difficile de mettre en place.

Pourtant, on sait déjà que jusqu’à 30 % des actes médicaux seraient inutiles, ce qui coûterait, d’après l’Association médicale du Québec, 5 milliards de dollars par année juste au Québec, alors qu’on a de la misère… à donner un deuxième bain dans les CHSLD !

La position du Collège constitue à cet égard un point de départ intéressant pour une réflexion approfondie sur le sujet, dont nous avons urgemment besoin.

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Des médecins payés avec un salaire annuel et plutôt qu’à l’acte serait un bon début et une bonne façon d’éviter les éventuels conflits d’intérêt.

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