Vers une nouvelle crise des urgences – la relève en péril (3/3)

Les gestes médicaux accomplis dans les urgences d’aujourd’hui ont bien peu de choses à voir avec ce qui s’y passait en 1986, quand j’y ai mis le pied pour la première fois. Or, les décisions récentes du ministre Gaétan Barrette menacent la pratique même de la médecine d’urgence et son avenir, parce qu’on ne tient pas compte de cette évolution et qu’on s’attaque à la relève.

Il faut savoir qu’au Québec — comme dans le reste du Canada —, un nombre croissant de médecins d’urgence de carrière sont formés selon deux parcours possibles. D’une part, trois programmes en médecine d’urgence spécialisée – d’excellents programmes – forment les médecins désirant acquérir le titre de spécialistes en médecine d’urgence au terme d’une résidence de cinq ans. D’autre part, les médecins de famille souhaitant acquérir une compétence en médecine d’urgence peuvent compléter leur résidence de deux ans au sein d’un des programmes très demandés de 3e année complémentaire en médecine d’urgence.

C’est aussi le cas dans les autres provinces, où les finissants de ces deux parcours sont des candidats prisés, surtout pour travailler dans les urgences achalandées des milieux urbains. Par ailleurs, la médecine familiale (résidence de deux ans) demeure un point d’entrée de la pratique de médecine d’urgence pour les médecins ayant un intérêt particulier pour cette pratique.

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Jusqu’à récemment, 12 étudiants par année pouvaient accéder au programme spécialisé et 40 postes de 3e année de médecine d’urgence complémentaire étaient réservés en médecine familiale, ce qui permettait de former chaque année plus de 50 médecins avec une formation spécialisée ou complémentaire en médecine d’urgence. Or, ces deux parcours ont subi des compressions importantes depuis deux ans. Ainsi, le nombre de postes en résidence spécialisée est passé de 12 à 8 et le nombre de postes de 3e année complémentaire est passé de 40 à 20 environ, pour un total de 28 diplômés par année dorénavant.

S’il est vrai que la spécialité de médecine d’urgence n’est certes pas la seule à avoir été touchée par des compressions au sein de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), on peut se demander quelle est la logique de limiter la formation, alors que cette jeune spécialité en plein essor constitue une des réponses à long terme aux problèmes dans les urgences. Je ne vois pas.

Ces décisions vont non seulement à l’encontre du développement de soins de qualité en médecine d’urgence, mais aussi de la recherche en médecine d’urgence, alors que nous étions encore en phase de rattrapage au Québec. Si les résidents en médecine d’urgence spécialisée pourront trouver des postes grâce à un élargissement limité mais bienvenu de la capacité d’accueil, c’est le contraire qui se passe pour les médecins de famille ayant complété la 3e année complémentaire, qui ne pourront plus pratiquer majoritairement dans les urgences.

Or, les médecins de famille qui choisissent de plein gré de faire la 3e année complémentaire ont comme objectif d’acquérir des compétences et des connaissances supplémentaires afin de les appliquer dans la pratique qui les intéresse le plus.

Les conséquences des contraintes actuelles

C’est d’autant plus paradoxal et frustrant pour ces résidents, tout comme pour les chefs d’urgence souhaitant les recruter, qu’en cours de formation, ils ont vu la perspective de travailler en médecine d’urgence se réduire de façon draconienne depuis moins d’un an, à la suite des décisions du ministre.

Résultat: plusieurs — les chiffres officiels sont difficiles à obtenir — vont malheureusement se tourner vers l’Ontario, qui accueille ces finissants bien formés à bras ouverts. On sait que neuf résidents du programme de McGill ont quitté le Québec l’an dernier, plus que d’habitude. Pour ce qui est des autres milieux, j’ai entendu différents chiffres, allant jusqu’à six autres départs cet été, ce qui pourrait se reproduire l’an prochain.

Au Québec, les postes offerts à ces médecins sont assortis d’une obligation de suivre 500 patients en bureau (le ministre Barrette avait au printemps parlé d’abord de 250, avant de se raviser avant l’été), ce qui reste difficilement compatible avec une pratique suffisante à l’urgence pour maintenir sa compétence.

À cet égard, on ne peut pas prendre pour exemple le «bon vieux temps» où le médecin œuvrait, comme à Pierre-Boucher, un peu partout à la fois (suivi de bureau, sans-rendez-vous, urgence, hospitalisation, accouchements, etc.). Non seulement la médecine d’urgence s’est complètement transformée depuis, mais à l’époque, ces médecins polyvalents commençaient alors souvent leur carrière par une pratique majoritaire à l’urgence, permettant d’y prendre de l’expérience. Ce n’est pas du tout la même chose aujourd’hui, les nouvelles règles empêchant d’acquérir suffisamment d’expérience pour être à l’aise en médecine d’urgence.

On va donc non seulement décourager les médecins qui souhaitaient y consacrer une part importante de leurs activités, mais aussi en perdre beaucoup qui se dirigeront vers des cieux plus accueillants. On risque ainsi de mettre à mal tout ce qui a permis de développer la médecine d’urgence depuis 30 ans au Québec. Retourner ainsi en arrière aurait des conséquences, y compris et surtout pour les patients.

Une pratique en plein essor

Récemment, j’ai passé avec plaisir une semaine à Sainte-Anne-de-Beaupré, à notre 34e congrès annuel de l’Association des médecins d’urgence du Québec. Ce qui m’a le plus frappé, c’est le niveau d’expertise des jeunes médecins d’urgence formés dans les différents programmes.

Il fallait voir le très haut niveau des conférences et ateliers, mais aussi le développement continu de la recherche et de la médecine d’urgence. Bref, nos jeunes médecins d’urgence atteignent des niveaux de compétence vraiment remarquables et ont une grande capacité de transmettre ces nouveaux savoirs, ce qui est une bonne nouvelle pour tout le monde. La médecine d’urgence est donc en excellente santé et la relève est présente, comblant le retard accumulé par le Québec, en comparaison avec le reste du Canada et les États-Unis.

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Autant j’étais impressionné, voire rassuré quant à l’avenir de ma profession, autant j’étais inquiet et même en colère en jasant avec ces jeunes médecins préoccupés par un avenir sombre, parfois sans possibilité de travailler en 2017 dans leur domaine de prédilection chez nous. Et je me disais surtout que ça ne se pouvait pas qu’on ait travaillé si fort depuis 30 ans pour mettre tout ça à risque.

Parce que c’est un équilibre bien fragile. Mettre à mal la 3e année complémentaire de médecine d’urgence passe actuellement inaperçu, alors que ces jeunes devraient, avec les spécialistes en médecine d’urgence nouvellement formés, constituer le cœur de l’expertise et de la pratique d’urgence de demain. Il aurait pourtant été simple, et même jusqu’à un certain point logique dans le contexte actuel, de valoriser ces formations ou au moins de maintenir les acquis pour appuyer, comme ailleurs au Canada, cette relève essentielle. Mais on choisit d’aller dans la direction opposée. Rejeter ces jeunes motivés équivaut à se couper l’herbe sous le pied.

Vers des crises d’effectifs médicaux

La difficulté d’atteindre en première ligne les cibles de prise en charge décrétées par le ministre Gaétan Barrette a sûrement joué dans la balance, puisqu’il a choisi de mettre tous les médecins de famille dans le même panier. Pourtant, les finissants de l’année complémentaire de médecine d’urgence n’en représentent qu’une petite fraction. Pourquoi ne pas leur avoir plutôt laissé libre accès aux urgences, pour diriger davantage de médecins de famille vers la première ligne, après tout?

D’autant plus qu’en raison des diverses mesures prévues à la loi 20 et dans les plans d’effectifs, certaines urgences majeures seront bientôt à court de médecins, comme vous en entendrez sûrement parler bientôt. Alors que la norme dans les grandes urgences est de disposer de deux médecins la nuit, au moins une doit actuellement retourner à un seul médecin. C’est que le pari de diminuer les effectifs à l’urgence en parallèle avec un transfert des patients vers la première ligne est hasardeux.

On peut craindre que la vaste transition planifiée par le ministre soit plus chaotique que prévu, et qu’elle entraîne un retour aux crises d’effectifs des années 2000, celles qui avaient poussé le ministre de la Santé de l’époque, François Legault, à envoyer des huissiers aux médecins d’urgence pour les forcer à garder certaines urgences ouvertes. On espère bien ne pas revivre cet épisode.

Bref, au-delà des 100 millions de dollars du ministre, vous comprendrez que c’est plutôt la diminution des postes en résidence spécialisée ou complémentaire de médecine d’urgence et la difficulté de certains finissants à se placer qui m’inquiètent le plus. Même si l’argent améliore temporairement la situation des urgences, il faut voir qu’on est en train de souffler sur les braises d’une autre crise potentielle, celle des effectifs et de la compétence en médecine d’urgence, ce qui pourrait avoir des effets néfastes à long terme. Il est temps de s’en rendre compte et de corriger le tir.

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Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal.