Vers une nouvelle crise des urgences – le retour du balancier (2/3)

En 1986, l’année des 476 millions de dollars de la ministre Thérèse Lavoie-Roux versés pour régler définitivement le problème des urgences, je n’y connaissais encore rien du tout. Je commençais tout juste mon externat en médecine — ce moment crucial où l’on plonge l’étudiant dans les milieux de soins —, durant lequel s’est pour ma part révélé tout l’intérêt de la pratique à l’hôpital et en particulier à l’urgence. Et je me souviens bien de mon stage en chirurgie, où j’assumais pour la première fois de vraies responsabilités sur les étages.

À l’époque, l’urgence de l’hôpital Notre-Dame, à Montréal, était divisée en deux: une partie «médicale», où travaillaient des médecins de famille s’adonnant principalement à la pratique de la médecine d’urgence, et une partie «chirurgicale», où s’affairaient quelques chirurgiens pas nécessairement jeunes, pour tout ce qui touchait les traumatismes, les points de suture, les abcès, etc. Je me souviens même d’un chirurgien fort sympathique mais un peu âgé, qui terminait là sa carrière en confondant parfois les cheveux et les fils quand il réalisait des points de suture. C’était un peu la préhistoire de la médecine d’urgence au CHUM — même si ça fait seulement 30 ans.

Quelques années plus tard, en 1990, quand j’ai commencé ma pratique à l’hôpital Pierre-Boucher, à Longueuil, nous étions sept jeunes médecins diplômés de l’hôpital de Verdun, souhaitant nous consacrer essentiellement à la médecine d’urgence, à temps plein.

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Dans cet hôpital, comme dans bien d’autres au Québec, ce modèle du médecin d’urgence de carrière commençait à peine à voir le jour, la plupart des médecins exerçant — de manière très compétente — dans le champ large de la médecine familiale, combinant urgence, hospitalisation, bureau, sans-rendez-vous, et bien souvent des accouchements. J’ai toujours eu de l’admiration pour ces médecins complets, faisant preuve d’une grande polyvalence, mais qui avaient aussi des horaires de fou.

Nous désirions pour notre part nous «établir» à l’urgence, en brassant un peu la cage s’il le fallait. Il faut dire que la spécialité de médecine d’urgence était reconnue aux États-Unis et dans le reste du Canada depuis plusieurs années, ce qui n’était toujours pas le cas au Québec, même si au sein de l’Association des médecins d’urgence du Québec, on travaillait sans relâche à cette reconnaissance.

À l’Université McGill, la résidence de médecine d’urgence, créée au début des années 1970, était paradoxalement une des plus anciennes en Amérique du Nord. Mais voilà, point de spécialité. Et dans les milieux francophones montréalais, ça ne se discutait pas encore beaucoup.

Il fallait se rendre à l’évidence: la médecine d’urgence devenait de plus en plus complexe, exigeait un lot de plus en plus grand de connaissances et de compétences, et demandait donc de plus en plus d’en faire une pratique à temps plein, ou presque, pour y développer et conserver son expertise. Et la cage fut un peu brassée, à Pierre-Boucher comme ailleurs, parce que ce n’était pas facile de changer les modèles.

Nous avons donc changé le modèle, comme dans bien des milieux à l’époque, suivant ainsi les traces d’équipes d’urgence pionnières à Montréal, Québec, Chicoutimi et Sherbrooke, notamment.

Le retour du balancier

La pratique de la médecine relevait alors presque de la vocation, voire de la passion. Il y avait tant à faire, les horaires étaient difficiles, mais nous adorions le métier et c’était passionnant — ce l’est toujours, d’ailleurs! Et ce n’était vraiment pas pour l’argent, puisque travailler en médecine d’urgence — ou à l’hôpital en médecine familiale — impliquait souvent des revenus bien inférieurs à ceux du sans-rendez-vous, par exemple, ce qui était quelque peu aberrant. D’où la difficulté de recruter des médecins dans les hôpitaux, ce qui peut étonner aujourd’hui.

Dans les années suivantes, en conséquence des crises d’effectifs survenues dans certaines urgences et du militantisme de jeunes urgentologues pour que soit reconnu à sa juste valeur leur travail, le gouvernement a adopté des mesures pour augmenter les revenus liés aux pratiques hospitalières. Par ailleurs, le ministère de la Santé a obligé les nouveaux médecins à offrir un certain nombre d’heures dans ce qu’on appelle les «activités médicales prioritaires» (AMP). Au cours des années qui ont suivi, les choix de pratique ont changé, pour se concentrer davantage à l’hôpital et à l’urgence, une pratique d’ailleurs en expansion, de plus en plus intéressante et complexe.

Le balancier est peut-être allé un peu trop loin, et la popularité de la médecine hospitalière a fini par dégarnir quelque peu les rangs de la première ligne, d’autant plus que les autres spécialités se retiraient en parallèle de la prise en charge hospitalière pour laisser plus de place aux médecins de famille — qui sont d’ailleurs au Québec bien formés pour cette pratique et y réussissent fort bien. J’en avais parlé en 2012 dans mon livre Privé de soins, soulignant la nécessité de revoir le tout.

On connaît la suite. Le ministre Gaétan Barrette a décidé, par sa loi 20, de forcer une sorte de rebalancement de la pratique médicale, surtout celle des médecins de famille, entre l’hôpital (donc l’urgence) et la première ligne, avec diverses mesures (pénalités financières, négociations avec la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, blocage du recrutement hospitalier, microgestion des effectifs médicaux, etc.) visant à réorienter davantage de médecins vers la première ligne. Ce qui en soi, du moins dans la finalité, n’est sans doute pas une mauvaise chose, même si on pourrait sûrement discuter des moyens choisis.

En conséquence, il est actuellement difficile, sinon impossible, de recruter des médecins de famille désirant se vouer à la médecine d’urgence, les postes disponibles étant en effet assortis d’une obligation de pratique importante en première ligne.

Or, c’est une difficulté qui pourrait conduire à une crise, ces mesures menaçant aujourd’hui la pratique même de la médecine d’urgence, qui s’est transformée du tout au tout depuis 1986. Et le pari risqué du ministre, c’est que le développement souhaitable de la première ligne permettra de drainer des patients hors des urgences et que les besoins en médecins d’urgence diminueront.

Il est possible que l’affluence des cas «légers» plafonne lorsque la première ligne sera plus disponible et que le Québec perde un jour le titre peu enviable de champion de l’utilisation des urgences en Occident, puisque l’un des déterminants majeurs est la difficulté d’accès à la première ligne médicale. Alors tant mieux si la première ligne s’améliore et que les patients pourront un jour voir leur médecin plus rapidement qu’aujourd’hui — un problème majeur et bien documenté. Mais parier dès aujourd’hui que les effectifs médicaux des urgences pourront diminuer est hasardeux.

Sacrifier les jeunes médecins d’urgence

Dans sa volonté manifeste de rééquilibrer la place de la médecine familiale sur l’échiquier, le ministre choisit une direction qui ne surprendra pas ceux qui l’ont côtoyé au fil des ans — dont moi, puisque j’ai agi comme président de l’Association des spécialistes en médecine d’urgence au sein de la Fédération des médecins spécialistes du Québec au milieu des années 2000, et que je l’ai côtoyé dans quelques comités entre 1999 et 2001, dans la foulée des travaux de la ministre de la Santé et des Services sociaux de l’époque, Pauline Marois, sur les urgences.

Il faut savoir que notre ministre actuel n’a jamais tenu en très haute estime la pratique de la médecine d’urgence, les médecins se consacrant prioritairement à la médecine d’urgence ou encore la spécialité de médecine d’urgence.

Certains gestes récents laissent planer un doute et inquiètent beaucoup les médecins impliqués en médecine d’urgence, entre autres les chefs de nos urgences, qui doivent s’assurer de disposer d’équipes stables. L’un d’eux a même récemment démissionné, notamment parce qu’il ne pouvait plus trouver le moyen de combler le manque d’effectif, une situation qui pourrait rapidement s’aggraver, et avoir des conséquences importantes.

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Dans une logique de recentrer les médecins de famille sur la première ligne, on aurait pu penser que le ministre allait favoriser la pratique à temps plein de la médecine d’urgence, notamment par les spécialistes en médecine d’urgence et par les médecins de famille disposant d’une formation. Mais c’est plutôt le contraire qui se produit, ce qui inquiète ceux et celles qui ont travaillé à développer depuis des décennies cette pratique unique, devenue au Québec une spécialité médicale en 1999 — avec 15 ans de retard, faut-il le rappeler.

C’est que la pratique compétente de la médecine d’urgence en 2016 demande une bonne formation, le champ des connaissances requises ayant explosé depuis 1990. Et qu’il faut au moins la pratiquer assidûment pour développer et maintenir sa compétence. Ce qui pourrait être de plus en plus difficile pour la relève en médecine d’urgence, aujourd’hui menacée par de nouvelles contraintes. Ce qui sera le sujet de mon troisième et dernier billet sur le sujet.

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Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal.