Vingt ans de médecine d’urgence spécialisée !

Comme je l’écrivais dans mon dernier billet, le Bureau de la Corporation des médecins du Québec (CMPQ) refuse le 31 mars 1982 de créer la spécialité de médecine d’urgence, contredisant les conclusions du comité d’experts mandaté pour étudier la question. Après un temps de découragement chez les urgentologues, la résistance s’organise, comme on va maintenant le voir.

Un premier jalon est posé en 1982 par la fondation de l’Association des médecins d’urgence du Québec (AMUQ), qui se donne pour mission de regrouper les jeunes médecins passionnés d’urgence de Montréal, Québec, Sherbrooke, Chicoutimi et d’un peu partout au Québec, de créer des activités de formation médicale continue répondant à leurs besoins et de travailler au dossier crucial de la reconnaissance. Et du travail, il n’en manquera pas.

Il faut dire que l’idée flotte dans l’air. Ainsi, le 28 février 1984, on lit dans les documents internes de la CMPQ que : «le président-secrétaire général (Dr Augustin Roy) informe les membres du Comité administratif que plusieurs requêtes sont adressées à la Corporation à l’effet de reconnaître une spécialité en médecine d’urgence.» Ces demandes précèdent celle de l’AMUQ qui est en préparation.

Des tensions avec la FMOQ

Alors que les échanges entre le Collège royal (qui chapeaute les spécialités au Canada) et le Collège canadien des médecins de famille sont plutôt ouverts, la relation entre l’AMUQ et la FMOQ sur la question de la spécialité est au contraire passablement tendue.

Ainsi, en 1985, la FMOQ «déplore que le président de la CMPQ (note : le coloré Dr Augustin Roy) a semblé supporter le document de l’Association des médecins d’urgence du Québec intitulé Normes régissant les unités d’urgence dans les centres hospitaliers du Québec», que «les droits et obligations de la Corporation seraient bafoués par ce document, et (que) l’Association des médecins d’urgence n’est pas habilitée pour établir des normes.»

La FMOQ vise juste : d’après plusieurs témoignages concordants, le docteur Roy, président de la CMPQ de 1974 jusqu’à 1994, est effectivement favorable à la création de la spécialité, malgré un devoir de réserve qu’il ne pratiquera pas toujours avec zèle. Certains jugent même que sans son appui, la spécialité n’aurait peut-être jamais vu le jour.

Le syndicat professionnel essaie d’orienter le débat en rencontrant en mars 1985 le Comité administratif de la CMPQ, en lui mentionnant qu’il «faut améliorer la formation actuelle des omnipraticiens en médecine d’urgence avant de penser créer une spécialité dans cette discipline» et qu’elle «s’oppose à la création d’une nouvelle spécialité en médecine d’urgence de même qu’à la délivrance d’attestation de compétence» . Elle croit enfin «qu’un spécialiste en médecine d’urgence serait un intermédiaire inutile entre l’omnipraticien de première ligne et les différents spécialistes.»

Le Québec est alors en retard sur le reste du Canada en ce domaine, alors qu’on compte déjà huit programmes de résidence en médecine d’urgence spécialisée au Canada : Toronto, Vancouver, Kingston, London, Calgary, Winnipeg, Hamilton et McGill, bien entendu – le plus ancien, qui a déjà formé plusieurs médecins québécois.

L’AMUQ travaille de son côté sur un solide rapport décrivant les impacts d’une éventuelle spécialité en médecine d’urgence, notamment sur les soins aux patients, la gestion des urgences, l’enseignement et la recherche.

Ce document est déposé le 26 avril 1985 à la CMPQ par le Dr Marc Dancose, un des premiers médecins d’urgence à temps plein de Sacré-Cœur et alors président de l’AMUQ, et par le Dr Marc Afilalo, chef de l’urgence de l’Hôpital général juif, qui sera impliqué dans toutes les demandes subséquentes. La première recommandation est évidemment «que la corporation crée la spécialité de médecine d’urgence», ce qui relance le débat au sein de la Corporation.

Le sous-comité des disciplines en émergence de la CPMQ, responsable d’étudier ce genre de demande, se réunit en conséquence en 1986 et 1987. Les travaux ne sont pas de tout repos. Lors d’une réunion, un membre influent du comité expose ainsi sa «stupéfaction» d’avoir reçu une réponse point par point de l’AMUQ à un rapport confidentiel sur le sujet, comme d’ailleurs chacun des membres du comité. Il faut croire que l’AMUQ a des alliés à l’interne!

Au terme de ses débats, ce sous-comité finit toutefois par recommander de ne pas reconnaître la spécialité. En écho, le Comité des études médicales (dont il dépend) recommande la même chose le 15 janvier 1987 par 8 voix contre 5. À son tour, le Bureau (instance suprême de la Corporation) rejette la spécialité par un vote de 14 pour, 6 contre et 2 abstentions. Le dossier est clos… pour l’instant.

Alors que le Dr Augustin Roy – toujours lui – informe en 1988 les membres du Comité administratif qu’il reçoit des demandes (non retracées) pour réactiver le dossier, rien ne bouge jusqu’en 1990. Avec raison, puisqu’on ne peut relancer la Corporation pour la reconnaissance d’une nouvelle spécialité que tous les quatre ans et seulement si on dispose d’informations nouvelles.

En 1990, un allié de taille apparaît dans le décor: un Groupe de travail interuniversitaire sur la médecine d’urgence au Québec, formé des quatre vice-doyens, qui recommande maintenant la création de la spécialité, considérant «que la médecine d’urgence répond à tous les critères nécessaires pour être identifiés comme un champ spécifique de pratique médicale reconnu comme une spécialité». Sa position sera reprise en 1992 par la Conférence des doyens, un acteur de poids dans le dossier.

En raison de cette position, apparemment inspirée de rencontres avec les représentants de l’AMUQ, il est temps de relancer le bal. C’est le Dr Pierre Savard, un ancien résident du programme de McGill et urgentologue au CHUL reconnu pour son caractère plutôt décidé qui entre en scène, entouré d’une équipe renouvelée à l’AMUQ. Cette lutte – c’en est une! – décrite comme la plus passionnante de toute sa carrière, occupera près de 10 ans de sa vie professionnelle.

En route vers une troisième demande!

Le groupe travaille à un nouveau rapport. Ses auteurs sont tous des urgentologues chevronnés : les Drs Pierre Savard (CHUL), Dr Denis Audet (CHUL), un des doyens du métier, Dr Wayne Smith (Hôtel-Dieu de Sherbrooke), ex-directeur du programme de spécialité de McGill, Dr Renaud Leroux (CHUL), un des fondateurs de la profession et Dr René Blais, un des premiers toxicologues et alors directeur du Centre antipoison, ainsi que le Dr Marc Afilalo (Hôpital général juif).

Dans le document déposé en 1992 à la Corporation pour relancer les travaux, l’AMUQ propose que «pour optimaliser les soins et les services d’urgence à la population du Québec et pour le développement de ses programmes de formation et de recherche au Québec, que la Corporation professionnelle des médecins du Québec entérine la décision de reconnaître une nouvelle spécialité au Québec : l’urgentologie». L’angle est plus large et le contenu, fouillé, démontre la maturation de la réflexion.

Au même sous-comité des disciplines en émergence, la donne semble cette fois avoir changé. Les débats sont plus serrés, à telle enseigne que malgré neuf réunions et l’audition de plusieurs groupes qui appuient ou s’opposent à la spécialité, on piétine. Son intéressant rapport de 32 pages résume la position d’une dizaine d’organisations consultées, et les conclusions du comité, qui au fait n’arrive justement pas à conclure : «Après une longue discussion, il devient évident que la perception des membres du sous-comité varie beaucoup d’un membre à l’autre et il s’avère qu’elle ne sera pas modifiée par une prolongation des délibérations.» On demande le vote, et le résultat est de 3 pour et 3 contre!

Pour essayer de dénouer l’impasse, le sous-comité propose la tenue d’un débat contradictoire sur le sujet, une démarche inhabituelle, auquel assisteront les membres du Comité des études médicales, afin de leur permettre de clarifier leur compréhension de la question. Menées par un animateur professionnel, les interventions sont minutées et les règles sont strictes.

Neuf représentants des médecins «pour» y font face à neuf médecins «contre». Du côté des «pour», on retrouve le président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, le Dr Robert Marier, le Dr Léon Dontigny (le chirurgien traumatologue qui avait proposé avec d’autres la création de la spécialité en 1981), le Dr Ronald Denis (autre chirurgien traumatologue), le Dr Wayne Smith, le Dr Eddy Monaghan (chirurgien de McGill ancien directeur du programme de résidence, le Dr Jim Ducharme (urgentologue reconnu, mais pas pour sa langue de bois), le Dr Pierre Savard (porteur du dossier pour l’AMUQ), le Dr Pierre Fréchette (urgentologue de l’Enfant-Jésus et bâtisseur du réseau de traumatologie) et toujours le Dr Marc Afilalo.

Du côté des «contre», on retrouve le Dr Clément Richer (président de la FMOQ), de même qu’un représentant ou le président de l’Association des chirurgiens généraux et d’autres médecins, généralement liés à la médecine familiale ou la FMOQ.

Les urgentologues et leurs alliés sont bien préparés, ayant travaillé les réponses pour couvrir les objections éventuelles. Les échanges sont polarisés, intenses… et pas toujours polis. Par exemple, alors que le représentant des chirurgiens généraux s’inquiète par exemple de la capacité des médecins d’urgence à poser certains gestes techniques comme l’installation d’un drain thoracique, un des urgentologues ne mâche pas ses mots en affirmant  «qu’on pourrait montrer à un singe comment poser un drain thoracique».

Du côté des «pour», le Dr Clément Richer, président de la FMOQ, semble élever le débat et démontre de l’écoute de même qu’une bonne compréhension des enjeux. Le président de la FMSQ, pour sa part, parmi les «pour» bien que sa fédération ait une position encore mitigée sur la question, fait la synthèse des débats et plaide alors fermement en faveur de la spécialité.

Le tout se termine apparemment à l’avantage des urgentologues, puisque la demande de reconnaissance, passée au vote le 10 décembre 1992 par le Comité des études médicales, est finalement appuyée, par 6 voix contre 4. C’est une première historique! L’affaire est-elle entendue?

Nouvel échec

Pas du tout! On assiste plutôt à un coup de théâtre parce que la recommandation est rejetée par le Bureau, par un vote serré tenu le 27 janvier 1993 par 13 voix contre 12 et une abstention. C’est donc la consternation parmi les urgentologues et leurs alliés, qui croyaient avoir remporté la mise. Même le Dr Augustin Roy en est estomaqué.

Comment expliquer ce revirement? Il faut savoir que le bureau de la Corporation est formé de membres provenant soit de la FMOQ ou de la FMSQ (en plus de représentants des doyens et du public) à peu près à parité. Or, d’après plusieurs observateurs du dossier, c’est le poids de la FMOQ qui aurait fait «pencher» le vote.

On peut comprendre le syndicat professionnel. Il s’agit d’abord d’une perte de membres pour la FMOQ, quoique le nombre visé est plutôt limité; par ailleurs, la situation souvent difficile des urgences est parfois un levier de négociation; il y a également la question de la visibilité publique et peut-être même du prestige de la pratique de la médecine d’urgence; on craint beaucoup aussi pour le devenir des médecins omnipraticiens pratiquant à l’urgence, alors que le fait de disposer d’un droit de pratique à l’hôpital donne accès aux examens et aux lits d’hospitalisation. Bref, les enjeux sont bien réels.

D’abord découragé, le Dr Savard et toute l’équipe de l’AMUQ se retroussent les manches et se remettent au travail après être passés si près du but. La stratégie alors orchestrée tourne autour de deux éléments: d’une part, la recherche large d’appuis externes; d’autre part, des questions d’ordre légal.

Du point de vue des appuis, on recueille patiemment celui du plus grand nombre possible d’organismes en santé : la Conférence de Doyens des Facultés de Médecine (réitéré), l’Office des professions du Québec, la Fédération des médecins spécialistes du Québec, l’Association des hôpitaux du Québec, le Groupe tactique d’intervention du ministère de la Santé (son président, l’urgentologue Michel Tétreault, jouera un rôle clef pour maintenir ouvertes les lignes de communication avec le ministère de la Santé), l’Association des infirmières et infirmier d’urgence du Québec, la Fédération des médecins résidents du Québec, la Fédération des étudiants en médecine, l’Association des coroners et le Bureau du coroner. Bref, c’est de plus en plus unanime!

La voie légale est aussi explorée : on demande des opinions juridiques sur la capacité du Collège à refuser de manière répétée la reconnaissance alors que, du point de vue des urgentologues, leur spécialité répond bien aux critères. Même s’il n’y aura jamais de poursuite, on laisse planer le doute et le nouveau président de la Corporation, le Dr Roch Bernier, pourrait en avoir été informé indirectement (je n’ai pu valider cette information).

En 1996, la donne a changé : le dossier déposé est étoffé, les appuis sont multiples et les opposants sont rassurés sur le maintien du rôle des médecins de famille. Bref, le fruit paraît mûr quand l’AMUQ dépose à nouveau une requête «visant à faire reconnaître la médecine d’urgence comme une nouvelle spécialité au Québec». Les auteurs sont tous urgentologues: les Drs Marc Afilalo, Marc Beïque, Rémi Bouchard, Julien Poitras, Pierre Savard, Wayne Smith et Pierre Royal.

Cette fois, le dossier traverse rapidement, sans résistance notable, les diverses instances décisionnelles pour remonter jusqu’au Bureau, où un vote majoritaire est aisément obtenu en faveur de la création de la spécialité.

Ainsi, 15 ans après le dépôt d’un premier rapport en sa faveur, la Corporation des médecins du Québec crée donc une nouvelle spécialité médicale : la médecine d’urgence spécialisée. Pour le Dr Pierre Savard et les autres acteurs du dossier, c’est une victoire, une grande joie, mais pas une surprise. Pour ma part, quand j’apprends la nouvelle, je grimpe sur le capot de ma voiture, ce qui surprend un peu mes voisins.

La suite déboule

En 1997, c’est la fondation de l’Association des médecins spécialistes en médecine d’urgence, qui va ensuite s’intégrer à la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ). Son premier président est le Dr Pierre Royal, chirurgien et urgentologue de Sorel. L’organisation deviendra plus tard l’Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec (ASMUQ).

Un dernier geste inquiète en 1997 alors que le gouvernement semble hésiter à reconnaître la spécialité, comme en fait foi ce document. Le docteur Jean Rochon, ministre à l’époque, paraît alors trancher en faveur de la décision, tandis que le Collège des médecins rappelle son rôle dans la création de nouvelles spécialités.

En 1998, le signal est donné, le gouvernement du Québec reconnaît officiellement la spécialité de médecine d’urgence et officialise le tout par une publication dans la Gazette.

En 1999, les premiers médecins urgentologues spécialistes au Québec sont nommés par le Collège des médecins du Québec. L’ASMUQ devient membre de la FMSQ, mandataire pour les négociations avec le gouvernement.

Si la FMSQ a appuyé (sans enthousiasme démesuré) la reconnaissance de la médecine d’urgence comme spécialité, les débuts de la médecine d’urgence à l’intérieur de la fédération (avec qui il faut d’abord négocier avant de se retrouver à la table avec le gouvernement) ne sont pas toujours faciles. Mais elle négocie pour l’ASMUQ (alors sous la présidence du Dr Marc Afilalo) une première entente transitoire dès 2001, puis (sous la présidence de l’auteur de ce billet) une entente définitive de la spécialité en 2006-2007. Le président de la FMSQ est alors le Dr Gaétan Barrette, que vous connaissez sans doute, et je peux vous le dire, ce ne fut pas entièrement de tout repos.

Dans la foulée, les programmes de spécialité des universités Laval (2000) et Montréal (2001) s’ajoutent au programme de formation de McGill (1972) et la boucle aussi bouclée au milieu des années 2000, quand que les premiers spécialistes en médecine d’urgence issus des deux nouveaux programmes (Universités de Montréal et Laval) commencent à renforcer les rangs de la médecine d’urgence spécialisée au Québec.

20 ans déjà

Nous sommes en 2019 et c’est donc cette année le 20^e anniversaire de l’arrivée des premiers spécialistes en médecine d’urgence au Québec. Je prends une minute pour souligner l’admiration que j’éprouve pour le travail remarquable de tous ceux et celles qui, depuis les premières réflexions à la fin des années 1960 jusqu’à la reconnaissance en résultats de 1996, ont réussi à faire reconnaître, malgré tous les vents contraires et les obstacles, ce qui leur tenait le plus à coeur : une nouvelle spécialité médicale, celle de la médecine d’urgence.

Aujourd’hui, les médecins de famille et les médecins spécialistes en médecine d’urgence cohabitent bien dans les centres universitaires et régionaux; les médecins de famille ayant suivi la formation complémentaire de 3^e année sont de plus en plus nombreux; la pratique connaît des avancées cliniques des plus intéressantes; l’enseignement est d’un niveau remarquable; la recherche en médecine d’urgence est en pleine expansion.

Bref, les pionniers de la médecine d’urgence et l’ensemble des médecins se consacrant à l’urgence peuvent être fiers du chemin parcouru. Pour eux-mêmes, sûrement. Mais aussi – et surtout – pour les patients du Québec.

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