Voudriez-vous d’un cœur mort ?

Comment procède-t-on à la greffe d’organes vitaux ? La transplantation d’un «cœur mort» — comme on l’a vu en Australie, il y a quelques jours — est-elle vouée à l’échec ? Combien de Québécois sont en attente d’une greffe ? Toutes les réponses avec le docteur Alain Vadeboncœur.

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Photo : Getty Images

On a récemment transplanté un «cœur mort» en Australie, c’est-à-dire un cœur ayant cessé de battre, puis qu’on avait réanimé.
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Était-ce vraiment une première mondiale ? En partie. Mais il faut mieux comprendre tout ce qu’implique la technique. Et surtout, si elle remplira ou non ses promesses.

Il existe deux définitions officielles de la mort. On connaît depuis toujours la mort cardiaque, c’est-à-dire la perte irréversible du pouls et de l’activité cardiaque. Mais depuis les années 1970, on parle également de mort cérébrale, qui désigne une perte irréversible des fonctions du cerveau.

La mort neurologique

C’est cette mort «neurologique» qui est surtout utilisée dans le contexte d’une greffe des organes vitaux. En fait, ce concept médical a même été inventé pour s’assurer de pouvoir disposer de plus d’organes viables lors de l’essor de la transplantation (dans les années 1970 et 1980).

Pour diagnostiquer la mort cérébrale, il faut compléter une évaluation répétée des principales fonctions du cerveau, dont l’absence doit être constatée par deux médecins. Un certain nombre d’examens simples et répétés permettent de conclure à la gravité et, surtout, à l’irréversibilité des lésions cérébrales.

L’un des tests importants est l’absence de respiration spontanée lors d’un test d’«apnée» (où l’on interrompt temporairement la ventilation artificielle). L’autre vise à exclure la présence de certains réflexes fondamentaux du cerveau.

À la suite de la confirmation du décès cébéral, on peut alors procéder — après l’accord de la famille — au prélèvement des organes, qui permettent de soigner jusqu’à huit patients (deux poumons, cœur, pancréas, foie, deux reins, intestins).

On transfère alors le donneur (dont le décès est déjà prononcé) au bloc opératoire, puis les équipes chirurgicales, coordonnées avec celle des receveurs, procèdent au prélèvement des organes. Elles termineront par le cœur, qui assurera tout ce temps une bonne oxygénation des organes prélevés.

On fait rapidement suivre ces organes dans différents centres de greffe, qui auront préalablement contacté leurs patients prioritaires. Parfois éveillés au milieu de la nuit par leur cellulaire — et devant se rendre à l’hôpital illico —, ces patients recevront, durant les heures qui suivent, des organes neufs qui leur sauveront la vie dans certains cas, ou amélioreront grandement leur qualité de vie dans d’autres.

C’est le froid qu’on utilise pour protéger les organes. Ainsi, le cœur, placé dans un caisson à température maximale de 4 degrés Celcius, est transporté rapidement vers la salle d’opération où le patient receveur «attend», sur la table d’opération, la préparation étant déjà avancée. On imagine sans peine toute la coordination requise, orchestrée par la formidable équipe de Transplant-Québec.

Notons que formellement, durant ce transfert, le cœur est bien techniquement «mort» — c’est-à-dire sans aucune activité mécanique —, mais qu’il est en fait encore bien viable, protégé par le froid. Le chirurgien pourra ensuite le «réanimer», une fois transplanté.

Des défis énormes pour la greffe

Pas moins de 1 047 personnes attendent des greffes au Québec, selon les derniers chiffres disponibles.

Plusieurs défis compromettent la capacité de greffer des organes à large échelle. D’abord, le faible nombre de donneurs.

C’est qu’on trouve de moins en moins de donneurs en mort cérébrale, d’abord parce qu’il y a moins d’accidents impliquant des automobilistes — ce qui est une bonne chose —, mais aussi en raison d’approches plus efficaces pour protéger le cerveau des traumatisés, ce qui ne va toutefois pas nécessairement permettre de les sauver.

On trouve aussi des donneurs plus âgés, par exemple ceux qui ont souffert, dans la cinquantaine, d’une hémorragie cérébrale ou d’un accident vasculaire cérébral (AVC) massif. Cela peut constituer un problème pour les dons de cœurs, qui sont alors souvent affectés par les mêmes maladies ayant conduit à l’AVC : hypertension chronique, tabagisme, etc. Or, on ne voudra pas transplanter un cœur déjà «vieux» à un jeune de 15 ans, par exemple.

L’espoir derrière le développement du prélèvement à la suite d’une «mort cardiaque» est donc d’élargir le nombre d’organes disponibles, ce qui permettrait d’éviter de recourir à des donneurs en mort cérébrale, comme actuellement.

On implante cette pratique graduellement, mais hormis quelques cas de cœurs pédiatriques, le prélèvement en Australie d’un cœur à la suite d’un arrêt cardiaque serait effectivement une première.

Un donneur «vivant»

Clarifions d’abord la séquence, qui soulève bien des questions, mais qui commence à être pratiquée dans certains centres canadiens et un peu partout dans le monde.

J’en ai discuté avec le chirurgien cardiaque Michel Carrier, qui travaille avec moi à l’Institut de cardiologie de Montréal et qui est aussi directeur médical de Québec-Transplant.

Dans cette approche, les patients donneurs ne sont pas en «mort cérébrale» — auquel cas on appliquerait simplement le protocole de don d’organes habituel —, mais ils souffrent d’autres problème irréversibles qui conduisent nécessairement au décès. Dans ce cas, on rencontre la famille, comme pour le don d’organe suite à une mort cérébrale.

Si le don est accepté, on transfère le donneur au bloc opératoire, puisque c’est là qu’on prélèvera ses organes. Mais il n’est pas encore «mort», ni d’un point de vue cérébral, ni, bien entendu, par arrêt cardiaque. C’est donc un patient «vivant» qui se retrouve sur la table d’opération. Mais il devra d’abord mourir avant que ses organes soient prélevés.

Au cas où il pourrait toujours ressentir la douleur, des doses massives d’anesthésiant lui sont administrées. Il s’agit toutefois souvent de problèmes neurologiques majeurs qui, bien que ne répondant pas à tous les critères de mort cérébrale, rendent le patient profondément inconscient.

François-Nicolas-Augustin Feyen-Perrin, « La Leçon d'anatomie de Velpeau à la Charité » (1864). Choix de l'oeuvre: Ianik Marcil.
François-Nicolas-Augustin Feyen-Perrin, La Leçon d’anatomie de Velpeau à la Charité (1864). Choix de l’œuvre : Ianik Marcil.

Puis, on le débranche — c’est-à-dire qu’on cesse tous les traitements actifs. Ce qu’on rencontre souvent en d’autres contextes, quand on interrompt des traitements jugés inutiles chez un très grand malade.

Agonie et décès

La phase suivante est tout de même un peu terrible à imaginer : l’agonie. De manière plus ou moins rapide, les fonctions vitales du donneur s’éteindront, c’est-à-dire qu’il va mourir. L’oxygène sanguin va baisser, la pression va chuter, le cœur va s’affaiblir, et finalement, on constate l’arrêt cardiorespiratoire.

Mais cette phase peut être assez longue ; jusqu’à une heure, par exemple. Ce qui, bien entendu, peut être assez pénible du point de vue humain — même si le donneur ne souffre pas —, mais qui pose surtout un problème aux organes visés, dont le cœur, qui est fragile et qui supporte mal la baisse d’oxygène.

Parce que durant tout ce temps, le cœur souffre, un peu comme s’il était en infarctus. Plus l’agonie est longue, plus les effets seront grands. C’est ce qui inquiète d’ailleurs un peu le docteur Michel Carrier : dans quel état se retrouvera le cœur au terme de cette phase critique ? Aura-t-il trop souffert ?

D’autant plus qu’à la suite de la perte du pouls — à l’heure du décès, donc —, l’équipe chirurgicale devra respecter un délai obligatoire (habituellement, entre 10 et 20 minutes) avant de prélever les organes. Pour les reins, qui sont plutôt résistants, cela ne pose pas trop de problèmes.

Pour le cœur, c’est une insulte biologique supplémentaire. Un cœur de jeune pourrait mieux résister à ce traitement, mais le docteur Carrier doute que le cœur d’un adulte dans la cinquantaine s’en sorte bien.

Après le décès et le délai d’attente, on prélève rapidement les organes, ce qui prend assez peu de temps. Le prélèvement d’un cœur, par exemple, ne prend que quelques minutes.

Bien évidemment, cette phase de décès, d’agonie et de prélèvement soulève aussi beaucoup de questions éthiques. Il y a quelques années, aux États-Unis, on avait procédé au prélèvement du cœur de trois bébés anencéphales (nés sans cerveau), 20 secondes après l’arrêt cardiaque. Cela avait soulevé tout un tollé parmi les éthiciens.

Notez qu’il ne s’agit en aucun cas de prélever le cœur d’un patient qui arrive à l’urgence en arrêt cardiaque. On parle toujours, comme dans le cas de décès par mort cérébrale, de conditions contrôlées, en soins intensifs, qui permettent une évaluation complète de la viabilité des organes à prélever.

Et la boîte de vie ?

Quant à la «boîte de vie» dont il a été question dans les nouvelles traitant de l’Australienne, est-ce quelque chose de nouveau ? D’après le docteur Carrier, pas vraiment : au moins trois compagnies proposeraient déjà de tels systèmes. Et leurs avantages ne sont pas clairs en comparaison avec le transfert d’un organe protégé par le froid, une technique qu’on utilise actuellement et qui donne de bons résultats.

Dans certains cas, les coûts sont importants —  jusqu’à 50 000 dollars pour un «traitement», apparemment. Il faut comprendre que le cœur est «réanimé» et placé sur un circuit d’oxygénation tout à fait semblable à celui dont je parlais récemment sur ce blogue : un ECMO, c’est-à-dire une pompe qui prélève le sang et qui le réinjecte dans le corps après l’avoir oxygéné. Mais il existerait peu de données indépendantes permettant d’appuyer scientifiquement le déploiement à large échelle de cette technique.

On en revient donc toujours au même : au-delà de ces avancées médicales, si l’on souhaite plus de patients avec la greffe (une technique qui donne d’excellents résultats, dans certains cas), il faut davantage de donneurs.

Or, les donneurs potentiels, ce sont vous et moi — même si je ne vous le souhaite pas. Avez-vous signé votre carte de don d’organe ? Avez-vous avisé vos proches de votre volonté ? Sinon, faites-le maintenant.

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Vous pouvez écouter ici mon entrevue récente sur le sujet à Médium large.

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À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, où il enseigne, il participe aussi à des recherches sur le système de santé. Auteur, il a publié Privé de soins en 2012 et Les acteurs ne savent pas mourir en 2014. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter :@Vadeboncoeur_Al.

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