Cessez-le-feu chez les médecins

Le ministre Barrette ne twittera plus ses ripostes aux médecins mécontents de son projet de loi 20 et de ses cibles de performance. Les médecins eux aussi changeront de ton. Et ils lui soumettront de nouvelles propositions pour améliorer l’accessibilité aux soins de première ligne. 

Ill. © Sébastien Thibault
Ill. © Sébastien Thibault

Appelons ça un cessez-le-feu. Et profitons-en pour respirer. Et négocier.

Le tir de barrage auquel se livrent depuis des semaines médecins et ministre a été riche en demi-vérités. Mais aussi riche en découvertes. Tout est si complexe dans la manière dont les médecins sont rémunérés.

On peut se réjouir de l’accalmie et du fait que la discussion retourne aux tables de négociations. On peut convenir que le projet de loi 20 est loin d’être le meilleur moyen d’améliorer l’accessibilité. Mais on peut aussi comprendre que le gouvernement, impatient de progresser, ait fait tonner ses canons.

À Montréal, chaque hiver, des vieillards agrippés à leur marchette et des femmes portant des bébés fiévreux font la queue dehors, à – 20 °C, pour consulter un médecin dans une clinique sans rendez-vous. Les Québécois ont été trop longtemps patients.

La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec affirme sa détermination à déposer des propositions. Elle admet qu’il faut améliorer l’accès dans ce qu’elle appelle si joliment « les heures défavorables », c’est-à-dire le soir et la fin de semaine. Heures défavorables pour les médecins… mais favorables pour les patients, qui ne peuvent s’absenter à tout bout de champ du travail pour faire soigner un enfant, un parent en perte d’autonomie… ou encore eux-mêmes ! Aux médecins donc de soumettre des améliorations.

Si les négociations sont fructueuses, il y a fort à parier que le projet de loi 20 mourra au Feuilleton. La commission parlementaire sur la santé s’enlise déjà dans le projet de loi 10 — qui propose notamment de fusionner les Agences régionales de santé —, dont l’examen progresse à pas de tortue. Même si la loi 20 devait atteindre la commission parlementaire, on se demande si ce serait avant l’été.

Le grand public devrait profiter de cette pause pour continuer de se faire entendre. Surtout auprès des médecins de demain !

Le front bombé d’idéal, la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ) invite en effet la population à lui dire ce qui cloche dans le système de santé. Même si, dans les classeurs du ministère de la Santé, des universités et des fédérations de médecins, il y a des piles de rapports qui clament les réponses : le manque d’accessibilité à des soins de santé de première ligne quand on est malade, et le manque de soins à domicile pour les enfants en bas âge et les personnes en perte d’autonomie.

Les jeunes résidents — la FMRQ compte 3 600 membres — veulent un diagnostic plus précis. Ils estiment notamment qu’ils seraient plus performants si l’État informatisait le dossier médical de tous les Québécois. Et ce problème-là leur semble plus criant que bien d’autres. Ils disent aussi avoir besoin de soutien, d’infirmières, de travailleurs sociaux. Toutes ces choses hausseront la facture des services de santé. L’État en a-t-il les moyens ?

Avant d’intervenir devant la commission parlementaire sur le projet de loi 20 — s’il n’est pas retiré avant ! —, les médecins résidents veulent entendre les membres de leur fédération. Ainsi que le public, ce qui est tout à leur honneur.

Si vous pensez que le Québec doit trouver les moyens de faciliter les visites à domicile, dites-le-leur ! Car Joseph Dahine, le président de la FMRQ, affirme ne pas avoir assez de certitudes pour défendre cette option !

Il propose que Québec mène des projets-pilotes pour savoir si les visites à domicile maximisent la valeur de chaque dollar payé en impôt. Un groupe de personnes âgées de 75 ans et plus, en perte de mobilité, par exemple, pourraient être vues chez elles, dit-il. On en tirerait des résultats…

Je ne suis pas médecin. Je n’utilise pas de méthode scientifique. Mais je sais le lourd prix social et économique payé, dès aujourd’hui, par les familles qui perdent chaque mois deux, trois ou quatre journées de travail pour conduire leurs vieux parents à la clinique, chez le spécialiste ou au centre de prélèvement pour faire une prise de sang. Le rendement de l’investissement semble évident !

Mais le problème est plus complexe, selon Joseph Dahine. Certains jeunes médecins se sentent démunis lors de visites à domicile, dit-il. Ils ont besoin de collègues à consulter, de la sécurité offerte par les appareils de diagnostic de l’hôpital.

Ce « malaise » serait aussi la rai­son pour laquelle tant de diplômés fuient les cabinets. Crainte de se retrouver seuls pour faire un diagnostic, choisir un traitement. L’hôpital devient un refuge. Non seulement ils n’y ont pas la charge de l’infirmière et de la secrétaire à embaucher, du bureau à payer… mais ils y ont des collè­gues disponibles pour les appuyer.

D’autres provinces sont aux prises avec le même phénomène, mais dans des proportions varia­bles. Pour éviter des interruptions de service dans les hôpitaux, l’État québécois impose depuis 20 ans aux généralistes d’y travailler en leur prescrivant des activités médicales particulières (AMP). Ce qui explique sans doute qu’au Québec 38 % des généralistes pratiquent à l’hôpital, contre 20 % ailleurs au pays.

Mais les temps changent. Si les généralistes ne sont pas plus nombreux à retourner en cabinet, le système va s’écrouler sous le poids de la démographie. Il doit s’adapter à cette nouvelle donne.

Le projet de loi 20 est peut-être une arme trop contraignante pour le changement désiré. Des généralistes ont dit qu’il était inapplicable en région : s’ils quittent les petits hôpitaux pour aller en cabinet, qui prendra le relais ? Les spécialistes y sont souvent rares. L’argument est valable.

Le dépôt du projet de loi 20 aura eu le mérite de répéter aux médecins que l’État est sérieux dans sa volonté d’améliorer l’accessibilité. Tout en respectant son budget !

Malgré toutes les primes supplémentaires versées aux médecins de famille du Québec, malgré toutes les hausses de leur rémunération au cours des huit dernières années, le nombre moyen de patients qu’ils ont pris en charge a baissé.

ÉCRIVEZ À
operationdiagnostic.ca si vous pensez que le tsunami gris qui vient vers nous exige d’accroître les services de soins à domicile et en cabinet, par des infirmières ou des médecins. Les médecins de demain ont besoin de vous entendre.

On comprendra l’État de chercher d’autres moyens d’atteindre son but. Si les problèmes sont ailleurs, dans la formation par exemple, il faut agir.

Peut-être doit-on offrir des stages dans des cliniques privées plutôt que dans des unités de médecine familiale, trop liées à des environnements hospitaliers.

Des médecins atteignent déjà les cibles de patients à prendre en charge que souhaite le minis­tre Barrette. L’un de ceux qui ont osé le dire a été solidement rabroué par ses pairs. Le balado qu’il a mis en ligne par la suite (« Épisode 56 : La méchante belle-mère… », sur lobefrontal.com) est un bijou d’humour et de conscience sociale.

Continuons la discussion. Avec un peu de chance, on aura peut-être une entente avant l’été.

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11 commentaires
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Ayant la grippe accompagnée d’une conjonctivite, le pharmacien me suggère de consulter un ophtalmologiste. C’est dimanche matin et il n’y en a qu’un seul de disponible dans ma ville…je me place sur une liste pour me faire dire l »après-midi qu’il n’a pas le temps et de me présenter à l’urgence. Ouf! Je pense qu’eux aussi peuvent faire leur part
pour éviter l’engorgement. Je suis peut-être trop exigeante! J’ai enseigné et j’ai souvent dépassé les heures…

Bravo à Sébastien Thibault pour le dessin produit. Il dit tout! C’est un art de pouvoir faire parler autant une image. Du grand art!

Les médecins de demain devront comprendre que des malades il va toujours en avoir! En plus 365 jours par années , jour et nuit et 24 heures par jour!!! Donc ils auront besoin d’ encouragements et aussi de motivation. La rémunération est une source de grande motivation ; mais la prestation de travail qui vient avec la carotte devra être présente aussi.
Un gouvernement est responsable des soins qu’ il faut donner a sa population et est aussi responsable des budgets ! Donc c’ est bon de demander l’ avis des médecins mais aussi l’ avis des malades!! En conclusion la décision finale revient au ministre de la santé et des services sociaux qui lui est a même de trancher ce qui est prioritaire ou pas . La négociation c’ est beau mais doner un bon service a la population est préférable. Donc chers médecins mettez-vous a L’OUVRAGE et faite ce que vous devez faire pour les études que vous avez faites ( subventionnées dans bien des cas)
P.s: S’ il y a un seul médecin dans la salle qui veut faire du 8 @ 5 du lundi au vendredi avec un minimum de patients; vous n’ êtes vraiment pas a votre place!! OK

Quel problème complexe ! Il n’y a nul doute que tout les intervenants doivent faire partie de la solution. En tant qu’ex-résident du Québec vivant actuellement en Ontario, avec un parent viellissant qui vit au Québec, je vois d’entrée de jeu les disparité entre l’accessibilité des soins. Mon médecin en Ontario fait parti d’une clinique de médecine familliale. Il n’est plus payé à l’acte mais à partir du nombre de patients qu’il a à sa charge (qui a été établie selon l’âge des patients, etc…). Cet abandon de la rémunération à l’acte est fondamental je crois. Pour preuve: je peux téléphoner à ma clinique, parler avec quelqu’un (pas de messagerie qui me dit que je ne peux pas laisser de message !), et voir mon médecin dans les 24 à 48h. Il est même arrivé que je pouvais le voir le jour même ! Et si mon médecin n’est pas à la clinique, je peux consulter un autre médecin. Tout les dossiers des patients sont electronique. Les ordonnances sont envoyés électroniquement directement à la pharmacie. Parce que les médecins du Québec sont payés à l’acte, ils n’ont aucun intérêt à faire plus de place aux infirmières et aux autres intervenants du monde de la santé car ceci equivaut à une baisse de salaire. Les médecins ont le monopole…

Vous avez raison M.Gingras, les médecins leur job; c’ est de faire de la médecine. La répartition des tâches devraient être laissé aux gestionnaires! L’ important c’ est de soigner les malades; c’ est pourquoi ils ont été formés n’ est-ce pas?

Disons que vous mettez le doigt sur le vrai bobo M. Gingras. De plus c’est dit en terme plus clair et plus succinct que toutes les explications que j’ai lu de la part de nos journalistes certifiés. Merci

Totalement d’accord avec vous…Historiquement les fédérations de médecins ont toujours terrorisé les ministres de la santé.Que M.Barrette tienne son bout et que l’on négocie.Etre médecin ce n’est pas un boulot de fonctionnaires du neuf à cinq.Pourquoi avoir choisi la médecine.si on voulait travailler à temps partiel. Evidemment, ils veulent une vie de famille normale et ça se comprend mais en cette période difficile n’y aurait- t-il pas lieu de mettre un peu d’eau dans leur vin…

J’aime bien votre article : pondéré, bien informé, sachant susciter une saine réflexion. Il y a pourtant un aspect de la question qui n’est jamais soulevé, par personne, et c’en est presque frustrant, à la longue… L’expérience que j’ai connue, au sujet de ma santé et de celle de mes proches, surtout depuis les 5 dernières années ( et cela se poursuit d’ailleurs ) m’a fait bien réfléchir à ce qui suit. Un système de santé, la vie d’un hôpital, d’une clinique médicale, ça ne repose pas uniquement sur des médecins et des infirmières.

La gestion des listes d’attente, des rappels, des disponibilités des locaux, comme du personnel soignant, cela n’est pas d’abord la tâche de ce personnel soignant. Mais il y a derrière le rendu de ces bons soins, en clinique comme à l’hôpital, toute une gestion, une organisation matérielle, qui doit elle aussi savoir répondre aux attentes de toute la société. Préposé(e)s, répartiteurs, téléphonistes, personnel de soutien pouvant aider les patients ( ou impatients ) à s’orienter dans l’hôpital, à fixer des rendez-vous, à assurer un suivi et même le contact avec la pharmacie appropriée…. il y a là tout un personnel, dont le rôle est essentiel, lui aussi, pour que la prestation des bons soins reste à la hauteur de nos attentes… Or on n’en parle jamais ( du moins, je n’ai jamais entendu un seul mot sur le sujet, dans tous les débats publics ou les articles que j’ai pu lire.

Mon expérience personnelle, auprès des médecins ou infirmières rencontrés, lors de nombreuses visites à l’hôpital ou au CLSC, a été très positive, et dans l’immense majorité des cas. Est-ce parce que je suis « particulièrement bien tombé »? Ou parce que j’ai su soulever les bonnes questions, vérifier si telle intuition était fondée, si telle possibilité « avait un certain bon sens », ou si ce n’était que de la foutaise? Toujours est-il que j’ai été généralement très satisfait de mon contact avec les professionnels de la santé qui m’ont prodigué leurs soins ( à moi ou à mes proches ).

Malheureusement, je ne saurais pas toujours accorder une aussi bonne note à toutes les autres personnes auxquelles j’ai eu affaire dans ces mêmes locaux. Loin de moi l’idée de généraliser, mais pourtant, je crois qu’il y aurait là une possibilité d’améliorer l’efficacité de notre système. Un meilleur accueil, une plus grande efficacité, une organisation plus solide, des renseignements mieux affichés sur les murs, une meilleure gestion des dossiers — permettant d’éviter certaines erreurs regrettables –, de minimiser et surtout de mieux prévoir ces temps d’attente interminables et surtout difficilement explicables, que l’on fait subir indistinctement à de trop nombreuses personnes, souvent venues de loin, sans même réaliser le « coût » économique et social de tout ce « niaisage » des files d’attente mal planifées… Pourquoi faire venir tout le monde à la même heure, quand l’expérience nous démontre, depuis si longtemps, que la file d’attente mettra des heures à s’écouler?

Je crois que, malheureusement, notre système de santé et sa mise en oeuvre manquent cruellement de « Japonais »… Et il faudrait s’y mettre. Et surtout ne pas craindre d’en parler un peu, aussi. Dès maintenant ( tandis que l’on « se tient la main »…. tiens donc ! )

La rénumération à l’acte semble vraiment être un gros problème qui empêche l’évolution du Système de Santé.

J’applaudis à votre constat que « la loi 20 est loin d’être le meilleur moyen d’améliorer l’accessibilité. » Il y a là une nette évolution de votre pensée depuis votre éditorial du 13 janvier, où la loi 20 était peinte en rose et où aucun problème découlant de son application n’apparaissait prévisible.
Je vais quand même apporter quelques précisions à votre texte sur des éléments qui peuvent porter à confusion ou qui sont simplement méconnus. D’abord au sujet des heures défavorable. L’idée d’augmenter la couverture en heures défavorables des GMF n’a rien à voir avec la loi 20. C’était plutôt le projet de « nouveau cadre GMF » du ministre Hébert, qui aurait défini un standard pour tous les GMF qui n’aurait plus été négociable à la pièce comme l’ont été les contrats GMF depuis leur création. Le gouvernement libéral a mis de côté l’idée du nouveau cadre pour l’instant (aucun développement à ce sujet depuis l’élection), mais le ministère se montre quand même nettement moins permissif qu’avant dans les négociations de contrats. Fait à noter: la loi 20 DÉCOURAGE en fait l’offre de services le soir et la fin de semaine par les GMF à cause du critère d’assiduité qui est à la personne plutôt qu’au groupe. Je m’explique: en général, l’offre de soir ou de fin de semaine est faite par un MD du groupe sous forme de sans rendez-vous. Les patients qui consultent là ont donc une faible probabilité de voir LEUR médecin. Or, la loi 20 exige que 80% des visites des patients d’un MD soient à lui-même et pas aux autres MD de son groupe ni à l’urgence, donc plus il y a d’offre en heures défavorables sous forme de sans rendez-vous, plus les MD d’un groupe se feront couper. Le résultat de ça, c’est que les MD risquent de faire exactement le nombre d’heures défavorables exigées par le cadre GMF et pas une de plus, pour éviter les coupes. Ils pourraient aussi décider que leur offre en heures défavorables ne sera PAS du sans rendez-vous, auquel cas seuls les patients du MD en service cette fin de semaine-là auront un accès pour consulter (ce qui serait fort peu productif mais paradoxalement avantageux pour les MD du groupe avec les paramètres actuels de la loi 20). La solution à ce problème est évidente: il faut que le critère d’assiduité à 80% soit pour le groupe de MD (le GMF entier) et non pas pour le médecin lui-même. Même là, le 80% sera malheureusement impossible à atteindre dans bien des milieux, indépendamment de la collaboration des MD concernés (mais c’est là une autre longue histoire).
Vous mentionnez aussi que bien des MD atteignent déjà les cibles. C’est sûrement vrai pour les cotas de nombre de patients et pour les heures en établissement. Par contre, les données d’assiduité ne sont pas actuellement disponibles, et le 80% est à mon avis très difficile à atteindre même en étant très disponible pour sa clientèle. Par ailleurs, avec une exigence d’assiduité aussi élevée, les MD qui ont plus de 2000 patients risquent d’être désavantagés. Leurs collègues les aident souvent en voyant leurs patients au sans rendez-vous, ce qui est découragé dans la loi 20 via le critère d’assiduité. On se retrouve donc dans une situation où avoir moins de patients que le cotas est pénalisant, mais avoir beaucoup plus de patients l’est aussi. Paradoxal.
Mon dernier commentaire concerne les visites à domicile. La loi 20, pour ce qu’on en sait, va nettement décourager la prise en charge à domicile. Premièrement, via le cota: c’est faisable d’avoir 1500 patients pas particulièrement malades pour un MD qui travaille seulement en bureau et fait beaucoup d’heures. Par contre, suivre 1500 personnes âgées à domicile, c’est évident que c’est impossible. Dans votre article de janvier, vous écriviez qu’il y aurait une surpondération des patients suivis à domicile pour les cotas. En fait, il n’y a rien de tel dans la loi actuelle. Les seuls cas de surpondérations précisés par le ministre, à ma connaissance, sont pour les grossesses et les maladies mentales. Les visites à domicile, ce n’est déjà pas « payant ». Avec la loi 20, ça va maintenant être pénalisant, à moins d’une surpondération extrême dans les cotas, genre 1 patient suivi à domicile vaut 10 patients « normaux ». Deuxièmement, le critère d’assiduité nuira aussi. Pour avoir son 80% d’assiduité, le MD a intérêt à ne travailler à peu près jamais ailleurs qu’au bureau, donc toutes les visites à domiciles, les tâches administratives, les activités d’enseignement ou en établissement (au-delà de ses cotas minimaux de 6 ou 12h par semaine) peuvent le désavantager.
C’étaient quelques exemples des nombreux effets pervers de la loi 20. Il faut faire quelque chose pour l’accessibilité à la première ligne et les MD ont certainement leur bout de chemin à faire. À mon avis, une réforme de la rémunération (sans augmentation des salaires…) en priorisant l’inscription d’un nombre de patients (capitation) plus que le paiement à l’acte pourrait orienter mieux le travail des MD. L’exigence d’un certain niveau d’assiduité est alors de mise, mais pas selon le mode irréaliste et désorganisant prévu dans la loi 20. Les cotas de patients à mon avis sont à proscrire parce qu’ils pénalisent injustement des MD qui ont des profils de pratique « hors norme » mais tout à fait justifiés (soins palliatifs à domicile, temps plein urgence, centre de réadaptation, etc.) L’approche « mur à mur » pour les heures défavorables en GMF est un peu injuste pour certains milieux (milieux ruraux, entre autre, où les MD de l’urgence sont les mêmes qu’au GMF), mais c’est quand même plus acceptable que la loi 20.
Et oui je suis MD de famille.

« L’épisode 56 » du Dr Garant sur le site lobefrontal.com révèle qu’il a les bonnes valeurs à la bonne place et que le patient est au centre de sa pratique.
Complexifier inutilement les choses est une vieille stratégie de pouvoir que certains médecins et leurs associations semblent utiliser pour tenter de mettre les patients, le système de santé, le ministère et le ministre à leur main plutôt que de se mettre au service des patients. Ceux qui veulent contrer une telle stratégie sont évidemment des vilains.
Un médecin techniquement bien formé n’est pas nécessairement éthiquement compétent. Celles et ceux qui crient aux loups actuellement me semblent avoir ce problème. Si c’est le cas, il faut les obliger a sortir du système. D’autant plus qu’ils seraient incapables de démontrer que les changements demandés mèneront inéluctablement à la catastrophe. Les doyens des Facultés de médecine devraient se poser quelques questions sur la formation éthique donnée aux personnes qui étudient en médecine.
Bref, le problème fondamental en est un d’attitude et de valeurs qui est cristallisé dans des stratégies inutiles de pouvoir. Cette situation ne peut plus durer.