L’inscription des patients ne règle pas tout!

L’inscription de nouveaux patients par les médecins améliorerait l’accessibilité des soins, l’efficience du système, la performance du modèle de rémunération, etc. N’est-ce pas là un objectif un peu irréaliste pour une simple liste de patients?

Photo: iStockphoto
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Quelques mois après l’adoption du projet de loi 20 pour améliorer l’accessibilité aux médecins de famille et aux médecins spécialistes, il est beaucoup question dans les médias de l’atteinte de l’une de ses cibles, soit l’inscription de patients auprès d’un médecin de famille. Déjà en juin 2016, PoCoSa remettait en question le bien-fondé de ces cibles d’inscription pour améliorer l’accès de la population à un médecin de famille («Loucher sur les cibles et se planter»). Outre le fait qu’elle témoigne d’une vision uniquement préoccupée par le suivi d’indicateurs arbitraires, la question de l’inscription, de sa formalisation et de ses effets doit être analysée en détail.

D’où vient l’idée de l’inscription des patients?

La littérature scientifique est assez consensuelle quant aux bénéfices observés lorsqu’un patient est rattaché à un professionnel en première ligne. Être suivi par le même professionnel au fil du temps augmente la continuité relationnelle, ce qui à son tour peut améliorer la qualité des soins et ultimement l’efficience.

Pour permettre cette continuité relationnelle, le lien entre le patient et un professionnel peut toutefois être plus ou moins formalisé. Toutes les provinces canadiennes n’ont d’ailleurs pas choisi la même approche. Certaines provinces, comme le Manitoba et la Colombie-Britannique, ont par exemple choisi un modèle plus souple où l’inscription n’est pas l’outil exclusif qui encadre la relation entre le patient et le médecin. Au Québec, en revanche, le lien qui rattache un patient à un médecin de famille se fait par une inscription formelle entre eux et constitue une forme de contrat les engageant dans une relation à long terme. Ce type de formalisation nécessite l’élaboration de règles et de processus qui se répercutent ensuite sur la pratique des professionnels.

Le concept d’inscription formelle a vu le jour au Québec en 2002, lors de la mise en place des premiers groupes de médecine de famille (GMF). Chaque médecin devait inscrire ses patients pour les comptabiliser et permettre de déterminer ainsi le niveau de financement et de ressources alloués par l’État à son GMF. Ces ressources — qu’elles soient du personnel infirmier ou des ressources financières (subvention pour frais de bureau) — devaient également être arrimées à des cibles d’étendue des heures d’ouverture des cliniques et de leurs services.

Au Québec, le principe de l’inscription a été pensé avant tout comme un outil de gestion. Ce n’est que plus tard, et par la bande, que l’inscription a été interprétée comme une réponse aux besoins de la population.

L’utilisation et le dévoiement de l’inscription

De ce fait, de nombreux GMF ont élaboré une offre de services réservée exclusivement à leurs patients inscrits. Cela a eu pour effets de créer une barrière à l’accès pour les patients non inscrits et de diminuer l’offre des services en première ligne pour ceux-ci. La seule autre option pour ces patients est souvent d’aller consulter à l’urgence pour des soins qui pourraient très bien — et à moindre coût — être pris en charge en première ligne. C’est aussi pour cette raison que le transfert de professionnels du réseau public vers les GMF est si préoccupant, car en pratique ces ressources ne seront accessibles qu’aux personnes spécialement inscrites dans ces GMF et uniquement à la suite d’une référence du médecin de famille.

Un second problème lié au modèle québécois d’inscription formelle des patients a trait aux «effets secondaires» des forfaits annuels de prise en charge et aux primes qui y sont associées. Pour inciter les médecins à inscrire les patients qu’ils suivent en GMF, un système de prime pour chaque nouveau patient inscrit a été instauré. De plus, pour aider les médecins à recruter de nouveaux patients, le gouvernement a créé des GACO, des guichets d’accès aux clientèles orphelines (ces Québécois qui n’ont pas de médecin de famille), qui permettent aussi d’estimer le degré de vulnérabilité du patient. Depuis 2008, une série d’incitatifs financiers ponctuels pour les patients inscrits formellement par l’intermédiaire de ces guichets ont été mis en place. Et depuis 2011, des incitatifs financiers sont également proposés aux médecins pour l’inscription de nouveaux patients hors GACO.

L’analyse de ces pratiques d’inscription a révélé deux problèmes majeurs.

D’abord, une sous-inscription systématique des patients vulnérables ayant le plus de besoins (problématiques de santé mentale, de toxicomanie, personnes âgées ou souffrant de maladies dégénératives, problématiques multiples…). Ces patients sont moins «rentables» dans la logique du paiement à l’acte puisqu’ils nécessitent des consultations plus longues et des interventions plus complexes, incluant la coordination (peu rémunérée) de plusieurs professionnels différents.

Par ailleurs, on observe aussi une surinscription de patients par rapport à la capacité de suivi réel de certains médecins. Dans ce cas, les patients sont inscrits, mais ils doivent attendre plusieurs mois avant d’obtenir une consultation. Il fut un temps où certains médecins demandaient à leurs patients déjà suivis ou rencontrés lors du sans rendez-vous de s’inscrire rétroactivement auprès du GACO afin de leur permettre de formaliser leur inscription et d’obtenir la prime d’inscription majorée. Il s’agit là d’un exemple flagrant de détournement opportuniste de l’outil qui a englouti des millions de dollars avant d’être contrôlé.

Au fil du temps, l’inscription est ainsi devenue au Québec un levier de rémunération utilisé pour influencer la pratique médicale. L’inscription formelle s’est transformée en mécanisme pour pondérer le paiement à l’acte en y ajoutant de fait une portion de rémunération par patient (le médecin est payé pour fournir des soins à un groupe défini de patients, peu importe leur nombre annuel de visites) et une portion de paiement à la performance (le médecin reçoit des primes en fonction de l’atteinte de cibles fixées par le ministère de la Santé).

Actuellement, afin de favoriser le suivi des patients vulnérables, le médecin reçoit par exemple une prime annuelle de prise en charge pour chaque patient inscrit qu’il a vu au cours des trois dernières années. De même, la prise en charge des patients vulnérables est favorisée au moyen d’une prime accordée au médecin à l’inscription de ces patients et d’une augmentation du tarif de l’acte durant leur suivi. Malgré tout, les chiffres de 2011 montrent que seulement 30 % des patients du GACO nouvellement inscrits sont vulnérables.

L’inscription, qui est théoriquement un outil d’amélioration de la continuité des soins pour les patients, est ainsi devenue une sorte de fourre-tout. Un remède miracle, selon le gouvernement, qui améliorerait l’accessibilité des soins, l’efficience du système, la performance du modèle de rémunération et sûrement bien d’autres choses encore. N’est-ce pas là un objectif un peu irréaliste pour une simple liste de patients par médecin? D’autant plus que l’inscription en vue de consulter un seul médecin est une approche un peu dépassée dans le contexte d’équipes interdisciplinaires de soins primaires: une inscription permettant de consulter une organisation de première ligne où les professionnels partagent une responsabilité collective est un modèle d’avenir nettement plus porteur.

L’une des principales cibles de la loi 20 vise l’inscription de 85 % de la population d’ici le 31 décembre 2017. Nous sommes encore bien loin de cette cible et, au rythme où l’inscription évolue, il est peu réaliste de penser qu’elle sera atteinte à la date d’échéance. Malheureusement, puisque l’inscription est considérée ici comme la condition sine qua non de l’accès au système de santé, il n’y a d’autre cible envisageable que l’inscription de toute la population québécoise. Mais il serait possible d’imaginer un système plus fluide où l’inscription aurait la place qu’elle mérite: sur l’étagère des outils et non sur celle des produits finaux. D’autres mécanismes existent, qui, employés conjointement, peuvent améliorer l’accès et le suivi des patients: accès adapté, révision du mode de rémunération des médecins, autonomisation des autres rôles professionnels par rapport au rôle médical, etc. Il s’agit maintenant d’avoir le courage de les utiliser.

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4 commentaires
Les commentaires sont fermés.

Vous avez raison, l’inscription n’est pas une solution… pour un patient: lorsque la visite dure 5 min. sans dialogue possible avec le médecin et que ce dernier ne porte attention qu’aux problèmes « majeurs » et nous laisse souvent sans solution pour un problème assez incommodant qui à la longue devient majeur.

Au Québec ce ne sont pas les patients qui choisissent leur médecin mais l’inverse.
Ceci a beaucoup d’effets pervers, un médecin n’a pas à être particulièrement compétent, ni empathique, ni même poli. Sa clientèle est prisonnière, elle n’a pas le choix, le médecin agit à sa guise. Si le votre est incompétent, désagréable, vous ne pouvez pas en changer.
Ah! Oui, il me semble bien aussi qu’il y a un abus de langage lorsqu’on parle de médecin de famille. Il y a bien longtemps qu’au Québec un médecin qui vous suit ne suit plus toute votre famille.